Terapijas vēsture: hronisks hepatīts ar cirozi. Komplikācijas: Splenomegālija, Hepatomegālija, portāla hipertensija

PASES DAĻA

Vecums 46 gadi

Darba vieta: nedarbojas

Uzņemšanas datums slimnīcā: 5.10.2003

Hroniska hepatīta ar cirozi klīniskā diagnoze.

Komplikācijas: Splenomegālija, Hepatomegālija, portāla hipertensija.

STATUSS PRAESENS SUBJECTIVUS

Sūdzības

Sūdzības par periodiskām sāpēm labajā hipohondrijā, vilkšanas raksturs, parādās sēžot, nav saistītas ar ēšanu. Viņa arī atzīmē pastāvīgas sāpošas sāpes hipohondrijā, kas nav saistītas ar ēšanu un ķermeņa stāvokli, diennakts laiku. Sūdzības par stīvām kājām vakaros. Tāpat viņš atzīmē galvassāpes, kas bieži rodas naktī, miera stāvoklī, sāpes parasti neapstājas ar neko, sāpes ilgst vairākas stundas. Nogurums, nemotivēts vājums, samazināta veiktspēja, letarģija. Svara zudums. Slikta dūša, rūgtums mutē, sausums, treknu produktu nepanesamība, svaigi cepti smalkmaizītes, atraugas..

ANAMNĒZE MORBI

Šīs slimības sākums un attīstība

Uzskata sevi par pacientu kopš 1999. gada, kad viņa sāka pamanīt smaguma pakāpi un sāpes labajā hipohondrijā, nelabumu, apetītes traucējumus, vispārēju savārgumu. Šajā sakarā viņa devās pie vietējā ārsta.Viņa atkārtoti tika ārstēta stacionārā un ambulatorā stāvoklī.Pēc ārstēšanas pacientam kļuva labāk. Pārbaudē atklājās: Portāla hipertensijas sindroms (medūzas galva, splenomegālija, barības vada varikozas vēnas ar atkārtotu asiņošanu, hipersplenisms). 2003. gada 4. oktobris. no rīta es paņēmu tableti aspirīnu, pēc kuras hipohondrijā parādījās stipras sāpes.

ANAMNĒZES VITAE

Kopš pirmās grūtniecības viņai piedzima pirmais bērns ģimenē. Viņa dzīvoja Tomskā. Līdz 8 gadu vecumam viņa dzīvoja koka mājā, pēc tam ērtā dzīvoklī. Ēdiens ir regulārs, daudzveidīgs. Pēc absolvēšanas viņa ieguva vidējo specializēto izglītību. Tūlīt pēc studijām viņa sāka strādāt ķieģeļu rūpnīcā. Precējies, ir divi veseli bērni. Mājokļu un materiālie apstākļi pašlaik ir apmierinoši. Māte nomira no peritonīta 76 gadu vecumā, tēvs no miokarda infarkta 80 gadu vecumā. Nav sliktu ieradumu, pēc pacienta domām, netika novērotas alerģiskas reakcijas. Liegtas seksuāli transmisīvās slimības, malārija, vēdertīfs un tuberkuloze. Pēdējo sešu mēnešu laikā asinis nav pārlietas, tās nav apstrādājušas zobārsts, nav ceļojis ārpus pilsētas un nav bijis kontakta ar infekcijas slimniekiem. Noliedz neiropsihiskās slimības mājās un radiniekus.

STATUSS PRAESENS MĒRĶIS

VISPĀRĪGA PĀRBAUDE

Vispārējais stāvoklis: mērens

Pulss: 86 sitieni minūtē

Āda: bāli dzeltena, sausa, ar turgoru samazināta

Gļotādas: Gļotāda ir rozā, mitra, tīra. Ir neliela sklēras subektericitāte.

Zemādas audi: Lielgabarīta, vienmērīgi sadalīti, nav redzamu tūsku.

  • Submandibular - viena, mīksta, elastīga, mobila, nesāpīga tiek palpēta.
  • Dzemdes kakla - nav taustāms
  • Subclavian - nav taustāms
  • Aksilārs - nav taustāms
  • Elkonis - nav taustāms
  • Inguinal - nav taustāms

Muskuļu sistēma: Muskuļu slānis ir labi attīstīts, muskuļu tonuss ir apmierinošs, palpējot ir nesāpīgs.

Kaulu sistēma: Poza ir pareiza. Parastās konfigurācijas šuves, simetriskas, kustības tajās pilnībā, nesāpīgas. Nav iedzimtu kroplību.

Galva: Nav attīstības anomāliju. Smadzeņu galvaskauss dominē pār sejas, palpācija ir nesāpīga.

Mutes dobums: Vaigu gļotāda, mīkstās un cietās aukslējas, rīkles aizmugurējā siena un palatines arkas ir rozā, mitras, tīras. Mandeles nepārsniedz Palatin arkas. Desna nav mainīta. Parasto izmēru mēle, mitra, ar baltu pārklājumu, izlīdzinātas papillītes.

Kakls: kakls un tā kontūras nav deformētas, vairogdziedzeris nav palielināts, nav vazodilatācijas un redzamas pulsācijas

ELPOŠANAS SISTĒMAS

Pārbaude

Elpošana: deguna elpošana, brīva, ritmiska, sekla.

Elpošanas veids: krūtīs

Elpošanas ātrums: 18

Krūškurvja forma: cilindriska, regulāra, simetriska, epigastriska leņķa - taisna, abas krūškurvja puses ir vienādi iesaistītas elpošanā. Kaklasaites un lāpstiņas ir simetriskas. Lāpstiņas ir cieši blakus krūškurvja aizmugurējai sienai. Ribu gaita ir slīpa. Subclavian un subclavian fossae ir precīzi definēti. Starpkrasta telpas ir izsekotas

Ieelpošanas attiecība: tāda pati

Palīgmuskuļu iesaistīšana elpošanā: nepiedalieties

Roku pārbaude: poliartrīts, pulksteņu brilles un bungas pirksti Nr.

Palpācija

Sāpju punkti: nav sāpju punktu

Krūškurvja elastība: saglabāta elastība

Balss trīcēšanas definīcija: virs plaušu priekšējās, aizmugurējās un sānu sekcijas nav nostiprinātas, pār simetriskām sekcijām.

Sitamie

  1. Salīdzinošais: virs plaušu priekšējās, sānu, aizmugurējās daļas simetriskos apgabalos perkusijas skaņa ir tāda pati, plaušu.

Sonoritātes gamma: tiek glabāta visās plaušu nodaļās.

Topogrāfisks. Galotņu augstums:

PriekšāAiz muguras

Dzemdes kakla skriemeļa VII līmenī

Krēnijas lauki

ar l. parasternāls - 6. ribas augšējā mala
ar l. medioclavicularis- 5. ribas apakšējā mala
ar l. axillaris anterior- 6 ribas
ar l. axillaris media- 7 ribas
ar l. labās plaušas apakšējā robeža:
aizmugurē- 9 ribas
ar l. scapuiaris- 10 ribas
ar l. paravertebralis- 11. krūšu skriemeļa mugurkaula procesa līmenī

Kreisās plaušas apakšējās robežas:
ar l. parasternalis-——-
ar l. medioclavicularis-——-
ar l. axillaris anterior- 7 ribas
ar l. axillaris media- 9 ribas
ar l. axillaris posterior- 9 rib
ar l. scapuiaris- 10 ribas
ar l. paravertebralis- 11. krūšu skriemeļa mugurkaula procesa līmenī

Plaušu augšējā robeža:
Priekšpuse 2 cm virs kakla.
Atpakaļ 7. kakla skriemeļa spinousa procesa līmenī.

Labās plaušas apakšējās plaušu malas aktīvā kustība gar ass viduslīnijas līniju:
uz iedvesmas 4 cm
izelpas 4 cm

Kreisās plaušas apakšējās plaušu malas aktīvā mobilitāte pa viduslīnijas aksilāru līniju:
uz iedvesmas 4 cm
izelpas 4 cm

Pilnu slimības vēstures versiju varat lejupielādēt šeit..

Slimības vēsture ar cirozi

Med-books.by - Medicīnas literatūras bibliotēka. Grāmatas, uzziņu grāmatas, lekcijas, audio grāmatas par medicīnu. Kopsavilkums. Medicīnas kopsavilkumi. Viss medicīnas studentam.
Bezmaksas lejupielāde bez reģistrācijas vai iegādājieties elektroniskas un drukātas medicīniskas grāmatas papīra formātā (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), slimības vēsture, kopsavilkumi, monogrāfijas, lekcijas, zāļu prezentācijas.

Med-books.by - Medicīnas literatūras bibliotēka »Stāsti: Gastroenteroloģija» Gadījuma vēsture: vīrusu etioloģijas aknu ciroze. Portāla hipertensija (ascīts, splenomegālija, III pakāpes barības vada varikozas vēnas)

Gadījuma vēsture: vīrusu etioloģijas aknu ciroze. Portāla hipertensija (ascīts, splenomegālija, III pakāpes barības vada varikozas vēnas)

Uzvārds Vārds: XXX
Vecums 62 gadi.
Dzimums Sieviete
Ģimenes stāvoklis: precējies
Darba vieta: Vecākais iedzīvotājs. II grupas invalīds kopš 1993. gada. Pirms aiziešanas pensijā: ārpusbiržas kontrolieris.
Saņemšanas datums:
Klīniskā diagnoze: vīrusu etioloģijas aknu ciroze. Portāla hipertensija (ascīts, splenomegālija, III pakāpes barības vada varikozas vēnas).

Sūdzības par uzņemšanu:
Pacients sūdzējās par pastāvīgām, blāvām, neizstarojošām sāpēm epigastrālajā reģionā un labajā hipohondrijā, kuras pastiprinājās pēc ēšanas un intensīvas fiziskās slodzes. Smaganu asiņošana pēc ēšanas. Liels fizisks vājums, palielināts nogurums, kas rodas dienas beigās. Pacientam tika iesniegtas arī sūdzības par pastāvīgu, pastāvīgu apakšējo ekstremitāšu pietūkumu pēc nakts atpūtas apakšstilbu apakšējās 2/3. Zirnekļa vēnu parādīšanās sejā un kaklā.
Medicīniskā vēsture:
Pēc pacientes teiktā, 1966. gada 5. jūnijā, dienā pēc meitas piedzimšanas, viņa parādījās, ka gļotādas ir iekrāsojušās dzeltenā krāsā. Paciente tika pārvietota no slimnīcas uz citas slimnīcas hepatoloģijas nodaļu ar aizdomām par hepatītu, kur viņa uzturējās 40 dienas. Šajā laikā diagnoze bija “Kriptogēns hepatīts” un tika veikta simptomātiska ārstēšana. 1969. gadā, komandējumā, viņa saslima ar labās plaušas tuberkulozi, kurai 1972. gadā tika veikta operācija - labās plaušas VI segmenta noņemšana. Pirms operācijas tika veikta terapeitiskā ārstēšana (izoniazīds, streptomicīns utt.).
Līdz 1993. gadam pacienta stāvoklis nemainījās. 1993. gada vasarā pacients sāka pamanīt “zirnekļa vēnu” parādīšanos, vispirms uz kājām, bet pēc tam visā ķermenī, parādījās vājums, apetītes zudums (svara zudums līdz jūlijam bija 6-7 kg.). Arī dzeltenā krāsā parādījās neliela sklera iekrāsošana. Pacients devās uz dzīvesvietu klīnikā, kur pēc pārbaudes tika nosūtīts nosūtījums uz hospitalizāciju nosauktajā klīnikā Vasiļenko uz hepatoloģijas nodaļu pārbaudei, kur viņam tika diagnosticēta vīrusu etioloģijas aknu ciroze un tika noteikta II invaliditātes grupa. Kad pacients tika izrakstīts, tika sniegti ieteikumi ierobežot sevi ar treknu produktu patēriņu, ja iespējams, atteikties no cepta un alkohola. Līdz šim pacientam tika veikta ikgadēja pārbaude un detoksikācijas terapija nosauktā klīnikas hepatoloģiskajā nodaļā Vasilenko. Hospitalizācijas laikā 1998. gadā ārstējošais ārsts vērsa uzmanību uz kāju pastipuru, ko pats pacients iepriekš nebija pamanījis. 1999. gada ziemā paciente vērsa uzmanību uz to, ka, veicot ikdienas, ierastos mājas darbus un mājas darbus, viņa bija ļoti nogurusi: dienas beigās parādījās fizisks vājums, apātija pret apkārtējo vidi; kas iepriekš netika novērots.
Dzīves vēsture:
Laika dzimis 1937. gadā (mātes vecums 26 gadi, vesela). Viņa piedzima ģimenē pirmkārt, tika barota ar mātes pienu. Fiziskajā un garīgajā attīstībā viņa neatpalika no vienaudžiem. Viņa uzauga un tika audzināta kopā ar jaunāko māsu (4 gadus jaunāka) ģimenē bez tēva (viņš nomira 1941. gadā). Raketes nebija slimas. Es devos uz skolu 7 gadu vecumā; mācības nesagādāja grūtības. Viņa absolvēja 10 klases, pēc absolvēšanas strādāja par laboratorijas asistenti. Gadu pēc absolvēšanas viņa iestājās tehnikumā, kur mācījās 3 gadus. Beidzot arodskolu, viņa strādāja par gatavo izstrādājumu kontrolieri kažokādu fabrikā. Viņa apprecējās 1965. gadā. 1966. gadā viņa dzemdēja meitu un pārcēlās uz Maskavu, kur turpināja strādāt par ķīmisko vielu ārpusbiržas kontrolieri. bāze. 55 gadu vecumā pensionējās.
Darba apstākļi:
Strādājot kažokādu fabrikā, viņam bija pastāvīgs kontakts ar kažokādu un vilnas izstrādājumiem. Strādājot uz ķīmiskas bāzes, viņa bieži devās komandējumos, un pati uz pamatnes bija kontaktā ar dažādām aktīvām, ķīmiskām vielām.
Ginekoloģiskā vēsture:
Menstruācijas sākās 12 gadu vecumā; Ilgums: 3 dienas, pēc tam 6 dienas, bagātīgas, nesāpīgas, regulāras. Menstruācijas beidzās 52 gadu vecumā.
Grūtniecība: 1; dzemdības: 1. Klimaktēriskais periods bija bez notikumiem. Pašlaik ir vesela meita (33 gadi).
Ģimenes vēsture:
Precējies. Viņš kopā ar meitu dzīvo koplietošanas dzīvoklī (kas aizņem 2 istabas no 3) ar centrālo apkuri, atsevišķi no vīra. Kopš 1993. gada regulārs ēdiens (3-4 reizes dienā), mājās gatavots, ierobežo treknu, ceptu, pikantu patēriņu. Gulēt 8-9 stundas dienā.
ES nesmēķēju. Alkohola patēriņš pirms 1993. gada ir reti, pēc tam pilnīga noraidīšana.
Iepriekšējās (vienlaicīgās) slimības:
Pacients neatceras bērnībā pārnestās slimības.
1969.-1972. Gadā viņa slimoja ar tuberkulozi (1972. gadā tika noņemts labās plaušas VI segments).
1983. gadā pēc stresa sāpes eksplodējošā epigastrālajā reģionā parādījās pēc ēšanas pēc 20 minūtēm un ilga apmēram stundu. Ar šīm sūdzībām pacients devās uz klīniku 1985. gada rudenī, kur viņai tika diagnosticēts gastrīts un tika nozīmēta atbilstoša ārstēšana..
Alerģiska vēsture:
Ādas alerģiski izsitumi, Quincke edēma, nātrene, siena drudzis, nosmakšana, anafilaktiskais šoks saskarē ar dažādām pārtikas un zāļu vielām netika novēroti.
Iedzimtība:
Pacientam nav datu par vectēvu un vecmāmiņu veselības stāvokli vecāku līnijās.
Māte - nomira 72 gadu vecumā no cirozes (nav iedzimtību pastiprinošs faktors). Pašlaik meita un jaunākā māsa necieš nekādas slimības.

Ģimenes koks
Es
72 gadi 32 gadi

II
62 gadi 67 gadi 58 gadi
III
33 gadi

- vesels vīrietis; - vesela sieviete; - ir miris;
- laulātie - māsas.

Pašreizējais pacienta stāvoklis:
- vispārējais stāvoklis: apmierinošs
- apziņa: skaidra
- stāvoklis: aktīvs gultā
- sejas izteiksme: mierīga
- normostēniskais ķermenis.
Augums 162 cm., Svars 60 kg.
Āda:
Pārbaudes laikā: āda ir gaiši rozā krāsā, hiperpigmentēta uz kāju priekšējās virsmas. Redzamās gļotādas krāsa ir bāla. Tiek atzīmēta subkopiskā sklera.
Uz sejas labā vaigu kaula reģionā ir redzama viena, bāla “zirnekļa vēna”. Krūškurvja un vēdera priekšējā virsmā ir redzamas atsevišķas “rubīna pilītes”, apakšstilbu apvidū āda lobās. Krūškurvja aizmugurējā virsmā labajā pusē ir pēcoperācijas rēta, kuras garums ir 23 cm.Ādas mitrums un elastība ir samazināta. Matains kažoks ir izstrādāts atbilstoši sievietes tipam. Pirkstu un kāju pirkstu nagu plāksnēs ir gareniska saite.
Zemādas audi:
Attīstīts mēreni un vienmērīgi. Salocījumu biezums uz vēdera priekšējās sienas ir 2-3 cm., Zemādas tauku slānis ir vienmērīgi attīstīts.
Pārbaudes laikā kāju apakšējā trešdaļā ir mīkstums.
Limfātiskā sistēma:
Occipital, parotid, submandibular, dzemdes kakla, supraclavicular, aksilāri un cirkšņa limfmezgli nav sataustāmi. Sāpīgums palpēšanas zonā netiek novērots. Pārbaudot ādas hiperēmiju limfmezglu zonās, netiek novērota.
Muskuļu sistēma:
Izstrādāts mēreni, simetriski, nesāpīgi uz palpācijas, normālā tonī. Netika atklāta vietēja hipertrofija un muskuļu atrofija.
Kaulu sistēma un locītavas:
Netika atklātas patoloģiskas izmaiņas.
Kustība ekstremitātēs ir brīva, nesāpīga.
Savienojumi formā nav mainīti.
Kopīgi apkārtmēri pārbaudes laikā:
Locītavas labajā kreisajā pusē
Lokteva
Plaukstas josla
Ceļgals
Potīte
(sānu un mediālo potīšu līmenī) 28 cm.
21 cm.
41 cm.
33 cm, 28 cm.
21 cm.
41 cm.
33 cm.

ELPOŠANAS SISTĒMAS
Sūdzības:
Pārbaudot sūdzības, kas norāda uz elpošanas sistēmas patoloģiju, netika uzrādīts.
Augšējie elpceļi:
Brīva elpošana caur degunu. Balss ir skaidra, klusa. Sāpes sarunas un rīšanas laikā nerodas. Nav klepus. Balsene nesāpīga uz palpācijas.
Krūškurvja pārbaude:
Krūtis: normostēnisks tips, koniska forma (supraclavikulāri un subclavian fossae ir mēreni izteikti, lāpstiņas atrodas cieši blakus krūtīm, epigastriskais leņķis

90, ribām sānu sekcijās ir mēreni slīps virziens, Ludovig leņķis ir vāji izteikts). Nav krūšu kurvja kroplības.
Krūtis ir simetriskas: lāpstiņa un kakla kauls atrodas vienā līmenī attiecībā pret otru. Elpojot, krūškurvja kustības ir sinhronas, palīg muskuļi nav iesaistīti elpošanas darbībā. Jaukta elpošana ar pārsvaru krūtīs. NPV 20 1 minūtē. Elpas trūkums netiek novērots. Pareizais elpošanas ritms.
KRŪŠU ŠĶIRNES MĒRĪJUMS:
- vien 85 cm.,
- ar dziļu elpu 86 cm.,
- ar maksimālo izelpu 82 cm.
Krūškurvja elpošanas ceļš: 4 centimetri.
Palpācija:
Palpējot sāpes netika atklātas, krūšu kurvja elastība ir samazināta, balss trīce ir normāla, abās pusēs nemainīga.
Sitaminstrumenti:
A) salīdzinošais:
Virs visa plaušu lauka tiek dzirdama plaušu skaņa ar lodziņa nokrāsu abās pusēs.
C) topogrāfiskais:
pa labi pa kreisi
Augšējā robeža
Priekšpuse (virs kakla kaula) 3 cm 3 cm
VII kakla skriemeļa muguras smadzeņu procesa līmenis VII kakla kakla skriemeļa muguras līmeņa līmenis
Lauki Krenig 3,5 cm 3 cm
Grunts līnija
Periosternālā 5. līnijas starpkostālo telpa ----
Vidējā klavikulārā līnija 6 starpkostālu telpā ----
Priekšējās aksilāras līnijas 7 starpkostālo atstarpe 7 starpkoku atstarpe
Vidējā aksilārā līnija 8 starpkostālu telpa 8 starpkostālu telpa
Aizmugurējās aksilāras līnijas 9 starpkostālo atstarpe 9 starpkoku atstarpe
Lāpstas līnija 10 starpkostālu platība 10 starpkoku zona
Paravertebrālā līnija 11. krūškurvja skriemeļa muguras procesa līmenis Līmenis 11. krūšu skriemeļa mugurkaula procesā
Apakšējās malas mobilitāte
Ieelpojot Uz izelpas Sumarna
Vidējā klavikulārā līnija 2 cm.2 cm. 4 cm. ---- ---- ----
Aksesuāru vidējā līnija ir 2 cm, 3 cm, 5 cm, 2 cm, 3 cm, 5 cm.
Lāpstas līnija 2,5 cm, 2,5 cm, 5 cm, 2,5 cm, 2,5 cm, 5 cm.

Auskulācija:
Visā plaušu laukā tiek novērota vezikulārā elpošana ar cietu nokrāsu. Sēkšana, crepitus, pleiras berzes troksnis nav noteikts. Bronhofonija normāla, abās pusēs vienāda.

Asiņu cirkulācijas sistēma
Sūdzības:
Pārbaudes laikā pacients sūdzējās par pastāvīgu apakšējo ekstremitāšu pietūkumu apakšstilba reģionā (pastveida).
CCC pētījums:
Pārbaudot kakla asinsvadus, tiek atzīmēta normāla miega artēriju pulsācija. Pārbaudot sirds reģionu, sirds kupris un ribu lietojamība netiek noteikta. Apikāls impulss nav redzams. Palpējot, arī virsotnes impulss netiek noteikts. Simptoms "kaķu burbuļošana" nav definēts. Ripple epigastriskajā reģionā izraisa aortas pulsācija (ar dziļu elpu pulsācija vājina). Nav sirdsdarbības.
ATTIECĪGĀS SIRDS DULTI PAMATAS
Labajā pusē: 1 cm uz āru no krūšu kaula labās malas 4. starpkoku telpā.
Kreisais: kreisajā vidējā klavikulu līnijā, 5. starpkoku telpā.
Augšējā daļa: atrodas starpkostālu 3. telpas vidū.
Attālums no relatīvā blāvuma labās robežas līdz priekšējai viduslīnijai ir 3 cm.
Attālums no relatīvās truluma kreisās malas līdz priekšējai viduslīnijai 7cm.
Relatīvā truluma diametrs 10 cm.
Nosaka sirds aortas konfigurāciju.
Asinsvadu saišķa diametrs: 8,5 cm.
NEATKARĪGAS SIRDES DULFIJAS APSTĀKĻI
Pa labi: atbilst krūšu kaula kreisajai malai.
Kreisais: atrodas 2 cm uz iekšu no kreisās kreisās puses vidējās klaviculārās līnijas.
Augšdaļa: atbilst vidējā līmeņa 4. ribām.
Absolūtā stulbuma platums 6,5 cm.
Auskulācija:
Parastās skaņas pirmais un otrais signāls.
Paipalu ritms un galopa ritms nav dzirdami.
Perikarda berzes troksnis nav atklāts.
Asinsvadu izmeklēšana:
Radiālās, miega artērijas, augšstilba artērijas nav atklātas. Laika artērija ir mīksta, izliekta. Končalovska simptoms un šķipsnu simptoms ir negatīvs.
Pulss:
Identiski labajā un kreisajā radiālajā artērijā. Ritms ir pareizs, 72 sitieni minūtē, pilns piepildījums, mērens spriegums, normāls augstums un ātrums. Kapilāra pulss nav atklāts.
Pārbaudes laikā asinsspiediens ir 130/80 mm. Hg. st.
Gremošanas sistēma.
Sūdzības:
Pārbaudes laikā pacients sūdzējās par pastāvīgām, blāvām sāpēm epigastrālajā reģionā, kas saasinājās pēc ēšanas. Smaganu asiņošana pēc ēšanas.
Apetīte pārbaudes laikā ir apmierinoša, slāpes nav. Pārtikas košļāšana un norīšana nav sadalīta. Atraugas, grēmas, nelabums, vemšana nē. Krēsls ir katru dienu, netiek mainīts. Zarnu darbība ir neatkarīga, bet patvaļīga. Bez gāzes, bez smaržas.
Gremošana:
Mutes dobums: normāla smaka.
Mēle: sarkana, dzeltena plāksne aizmugurē. Plaisas, čūlas, pirkstu nospiedumi netiek atzīmēti.
Lūpu, vaigu, cietās un mīkstās aukslējas iekšējās virsmas gļotāda bez pazīmēm, rozā krāsā.
Zobi:
76P4321 1234P67 P - zīmogs
0 - izdzēsts
7054321 123456P
Zobus pārbaudes laikā sanitēja.
Smaganas: rozā krāsa, asiņošana pēc ēšanas (pēc pacienta domām). Pulsīva izdalīšanās, afta, bez pigmentācijas.
Rīkle: rozā gļotāda, nav pietūkuma. Mandeles nav palielinātas, plāksne nav novērota.
Vēdera pārbaude:
Vēders ir apaļas formas, simetrisks, bez izvirzījumiem un ievilkšanas. Zemādas asinsvadu anastomozes netiek izteiktas. Nav rētas un trūces. Peristaltika nav salauzta. Kuņģis
brīvi iesaistīts elpošanas darbībā.
Vēdera apkārtmērs pie nabas 85 cm.
Sitaminstrumenti:
Ar perkusijas palīdzību visās nodaļās tiek dzirdama dažāda smaguma tipmpaniska skaņa, aknu un liesas rajonā - augšstilba skaņa. Nav ascītu.

PALPĀCIJA:
A) Virsma:
Ar virspusēju, aptuvenu palpāciju vēders ir mīksts, tiek novērotas sāpes uz palpācijas epigastrālajā un labajā hipohondrijā. Simptoms Shchetkina - Blumberg negatīvs. Vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums netika atklāts. Taisnās zarnas vēdera dobuma muskuļos nav diastāzes. Nabas gredzens nav paplašināts. Virspusēji audzēji un trūces nav taustāmi.
B) dziļi:
- sigmoīds kols - sataustāms cilindra formā ar diametru 2 cm, nesāpīgs, pārvietots; virsma ir plakana, gluda;
elastīga konsistence; nerūsējošs.
- cecum ir palpēts auklas formā ar diametru 2,5 cm, nesāpīgs, pārvietots; virsma ir plakana, gluda; elastīga konsistence; nerūsējošs.
- resnās zarnas augošās un dilstošās daļas - palpētas cilindru formā ar diametru 2,5 cm, nesāpīgas, pārvietotas; virsma ir plakana, gluda; elastīga konsistence; dārdoņa.
- šķērseniskā kols - palpēts cilindra formā ar diametru 3 cm, nesāpīgs, pārvietots; virsma ir plakana, gluda; elastīga konsistence; dārdoņa.
- lielāks kuņģa izliekums - taustāms veltņa formā 3 cm virs nabas, nesāpīgs; virsma ir plakana, gluda; elastīga konsistence; paslīdēšanas sajūta.
Aknu un žultspūšļa pārbaude:
APMAKSAS UN DZĪVNIEKU IZMĒRI
Līnijas Augšējā robeža Apakšējā robeža Aknu blāvuma augstums
Priekšējais asilārs pa labi
Vidējā clavicular labajā pusē
Periosternālās tiesības
Priekšējā vidējā daļa

VII starpkostālu telpa
VI starpkostālu telpa
V starpkostālu telpa
--------------------- X rib
Gar ripu malu. loka
2 skatīt zem upes. loka
3,5 cm. Zem galvenā. xiphoid sludinājums 10 cm.
11 cm.
9 cm.
----------------------
Kreisās daivas robeža Neatzīmē kreiso periosternālo līniju
PAR KURLOVU
I izmērs (taisns) II izmērs (taisns) III izmērs (kojas soja)
Izmērs 11 cm.8 cm. 7 cm.
Palpācija:
Aknu apakšējā mala ir noapaļota, blīva, nesāpīga, virsma ir gluda.
Liesas izpēte:
Liesas augšējā robeža: IX ribas augšējā mala
Liesas apakšējā robeža: 3 cm zem XI ribas apakšējās malas.
Liesas garums: 14 cm.
Liesas šķērsgriezums: 6 cm.
Palpācija:
Liesas apakšējais pols ar blīvu struktūru, ar gludu virsmu, mērenu sāpīgumu.
Vēdera auskultācija:
Pa visu vēdera virsmu dzirdami normāli zarnu murmumi..
Urīnceļu sistēma
Sūdzības:
Pārbaudes laikā sūdzības, kas norāda uz urīna orgānu patoloģiju, netika iesniegtas.
Sāpes jostas rajonā un urīnpūslī nav. Disuriski traucējumi nav atklāti.
Pārbaude:
Hiperēmija un pietūkums nieru rajonā netiek atklāti.
Nieru pārbaude:
Pasternatsky simptoms ir negatīvs abās pusēs.
Palpējot labās nieres apakšējais pols ir zemāks par kreisās nieres apakšējo polu. Nieru palpācija ir nesāpīga, nieres ir viegli pārvietojamas, elastīga konsistence. Auskultācijas laikā nieru artēriju troksnis nav dzirdams.
Ar perkusiju urīnpūslis virs kaunuma simfīzes nav noteikts.
ENDOKRĪNĀ SISTĒMA
Sūdzības: Sūdzību izskatīšanas laikā, kas norāda uz endokrīnās sistēmas orgānu patoloģiju, netika iesniegts.
Vairogdziedzeris:
Nav taustāms. Kakla apkārtmērs vairogdziedzera līmenī priekšā un VII kakla skriemeļa aizmugurē - 34 cm.
Grefa, Kohera, Moebiusa, Dalrymple, Shtelvag simptomi - negatīvi.
GARĪGĀS-PSIHISKĀ Sfēra
Galvassāpes, reibonis neuztraucas. Netika atzīmēta sinkope. Pacients ir pareizi orientēts apkārtējā telpā un laikā. Tas padara kontaktu viegli, uztvere un uzmanība netiek traucēta. Spēj koncentrēties uz vienu lietu. Atmiņa tiek saglabāta. Saprāts ir augsts. Domāšana nav traucēta. Garastāvoklis ir vienmērīgs. Uzvedība ir atbilstoša apkārtējai videi..
Miega ir dziļa, vienmērīga, ilgst 8-9 stundas. Relatīvi ātri aizmigu. Pašsajūta pēc pamošanās ir laba.
Babinsky, Rossolimo refleksi ir negatīvi. Mehāniskajā sfērā patoloģiskas izmaiņas netika atklātas.

TEMPERATŪRAS LAPA
datums
Slimības diena 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Stacionārā uzturēšanās diena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
P AD T u u u u u u u u u u u u u u u n u

APSVĒRUMA DIENA (no 10 līdz 13 dienā)
10
Stāvoklis bez negatīvas dinamikas, asinsspiediens 130/80 mm Hg Sirdsdarbības ātrums 72 sitieni minūtē. Skaidra apziņa, krēsls bija.
ASINĒ: hipoalbuminēmija (3,2 g%), citolīze (AST-3N), pancitopēnijas pazīmes ar smagu trombocitopēniju (30 tūkstoši), koagulopātija (PI 74%; fibrinogēns 1,12 g / l).
Intravenozi ievadīts Sol. Albumini 200 ml.
vienpadsmit
Apmierinošs stāvoklis, bijušās sūdzības. Informācija par orgāniem ir iepriekšējais asinsspiediens 110/70 mm Hg. Pulss 72 sitieni minūtē. Vēders ir mīksts, nesāpīgs, ar skaidru apziņu.
Intravenozi ievadīts Sol. Hemodesi 200 ml.
12
Stāvoklis bez negatīvas dinamikas, bez papildu sūdzībām. Plaušās vezikulāra elpošana, bez sēkšanas. HELL 110/70 mm Hg Sirdsdarbības ātrums 76 sitieni minūtē. Vēders ir mīksts, nesāpīgs.
Intravenozi ievadīts Sol. Albumini 200 ml.
Pacientam tiek parādīta endoskopija, lai izslēgtu erozīvas-čūlainas izmaiņas, novērtētu barības vada vēnu paplašināšanās pakāpi.
Pacients ir iepazīstināts ar endoskopijas metodiku; iespējamās komplikācijas, piekrīt pētījumam.
trīspadsmit
Stāvoklis ir samērā apmierinošs, papildu sūdzības netika iesniegtas. Ar endoskopiju atklāja erozīva ezofagīta pazīmes, III pakāpes varikozas vēnas.
Pārbaudē: dati par iepriekšējiem orgāniem, asinsspiediens 110/70 mm. Hg. Art. Pulss 72 sitieni minūtē.
Pacientam papildus tiek izrakstītas antisecretory zāles un prokinetics (barības vada gļotādas aizsardzība).

APSEKOJUMA PLĀNS
Laboratorijas pētījumi:
1. Klīniskā asins analīze. Piešķiriet eritropēnijas, leikopēnijas, trombocitopēnijas (t.i., hipersklēnisma pazīmju) noteikšanai un / vai hroniska iekaisuma pazīmju identificēšanai (palielināts ESR, leikocītu formulas maiņa pa kreisi).
2. Bioķīmiskais asins tests. Tajā mūs interesē kopējā olbaltumvielu daudzuma rādītāji, olbaltumvielu frakcijas, olbaltumvielu nogulšņu paraugu rādītāji, aminotransferrazes aktivitāte (tos var palielināt). Tā kā ir subbakteriāla sklera, ir nepieciešams bilirubīna indikators.
3. Urīna analīze. Tā kā mums ir aizdomas par aknu patoloģiju, urīnā var būt žults pigmenti un urobilīns.
4. Izkārnījumu analīze. Mums ir aizdomas par cirozi un portāla hipertensiju, tāpēc var būt taisnās zarnas un barības vada varikozas vēnas. Tāpēc ir vēlams veikt reakciju uz slēptām asinīm.
5.
Instrumentālā izpēte:
1. EKG. Mēs to izrakstīt, jo fiziskā pārbaude atklāja kreisā kambara hipertrofiju un apstiprināja sirds mazspēju.
2. Vēdera dobuma ultraskaņa. Informatīvs - sniedz datus par aknu, portāla vēnu, liesas un citu vēdera dobuma orgānu stāvokli.
3. EGDS. Šajā pētījumā mēs sagaidām datus par barības vada varikozām vēnām (portālās hipertensijas simptoms).
4. Sigmoidoskopija. Interesē taisnās zarnas varikozas vēnas (tas ir arī portālās hipertensijas simptoms).
5. Aknu biopsija. Tas sniegs precīzu atbildi par aknu audu morfoloģisko izmaiņu klātbūtni, kas raksturīgas cirozei..
Eksperta padoms:
1. Konsultācijas ar zobārstu. Lai izslēgtu slimību mutes dobumā, kas var izraisīt smaganu asiņošanu.

ANALĪZES REZULTĀTI UN APSPRIEŠANĀS AR SPECIĀLISTI

ASINSANALĪZE
"06"
(biomateriāla ņemšanas datums)

Rezultāts Norma
SI vienības Aizstājamās vienības
Hemoglobīns F
M 12,4 g.% 130,0-160,0 120,0-140,0 g / l 13,0-16,0
12,0–14,0 g.%
Eritrocīti M
W 3,7 miljoni 4,0-5,0
3,9-4,7 * 1012 / L 4,0-5,0
3,9-4,7 miljoni.
1 mm3 (μl)
Krāsa
indikators 1.0 0.85-1.05 0.85-1.05
Retikulocīti --- 2-10 0/00 2-10 0/00
Trombocīti 30 tūkstoši l80,0-320,0 * 109 / l 180,0-320,0 tūkstoši 1 mm3 (μl)
Balto asins šūnu skaits 2,13 tūkstoši 4,0–9,0 * 109 / l 4,0–9,0 tūkstoši 1 mm3 (μl)
Mielocīti ----% * 109 / L -% 1 mm3 (μl)
Metamielocīti ----% * 109 / L -% 1 mm3 (μl)
Kodolente 1
% * 109 / L 1-6
0,040–0,300% * 109 / L 1-6
40-300% 1 mm3 (μl)
Segmentēts 41. kodols
% * 109 / L 47–72 2 000–5 500% * 109 / L 47–72
2000–5500% 1 mm3 (μl)
Eozinofīli 4
% * 109 / L 0,5-5 0,020-0,300% * 109 / L 0,5-5
20–300% 1 mm3 (μl)
Basofīli ---- 0-1
0-0,065% * 109 / L 0-1
0–65% 1 mm3 (μl)
Limfocīti 39
% * 109 / L 19-37 1,200-3,000% * 109 / L 19-37
1200–3000% 1 mm3 (μl)
Monocīti 12
% * 109 / L 3-11
0,090–0,600% * 109 / L 3–11
90–600% 1 mm3 (μl)
Plazmas šūnas -----% * 109 / L% 1 mm3 (μl)
Eritrocītu sedimentācijas ātrums (atkārtota darbība) M
W 12 mm / h 2-10
2-15 mm / h 2-10
2-15 mm / stundā

No 06.xx.xxxx no 18.xx.xxxx vienības
Aktivizētais atkārtotās kalibrēšanas laiks 80 126 50-70 s.
Aktivizētais daļējais tromboplastīna laiks 73 82 31-51 s.
Protrombīna indekss 74 70 85-110%
Plazmas fibrinogēns 1,12 0,87 2,0-4,0 g / l
Fibrinolīze (euglobulīna recekļu līzes laiks) 1 stunda 40 minūtes. 3-5 stundas
Šķīstošie fibrīna monomēru kompleksi 0,210 0,180 0,35-0,47
Trombīna laiks 45 44 28-32 s.
TV ar protamīna sulfātu 20 22 18-22 s.

Secinājums par koagulogrammu: visu koagulācijas faktoru samazināšanās. Nozīmīga gipofibrinogenēmija, fibrinolīzes aktivizēšana. Paaugstināta antitrombīna koncentrācija asinīs.

Asiņu bioķīmija
Rādītāji no 06.xx.xxxx no 18.xx.xxxx vienības SI vienības
Nātrijs
Kālijs
Kopējais olbaltumvielu daudzums
Albumīns
Alanīna aminotransferāze
Aspartāta aminotransferāze
Glikoze
Kreatinīns
Urīnviela
Kopā sita rubīns
Tiešais Bi-Lirubin 136mmol / L
3,62 mmol / L
6,3 g%
3,2 g% ()
41 () vienības

0,5 () mg% 140,5 mmol / L
4,29 mmol / L
5,6 g% ()
3,2 g% ()
34 vienības

Slimības vēsture - alkohola etioloģijas aknu ciroze.Mēreli aktīva. Dekompensācijas stadijā. C klase pēc bērna Pugh. Portāla hipertensijas sindroms, ascīti. Dzelte. Aknu šūnu mazspēja

Krievijas Valsts medicīnas universitāte nosaukta pēc N. I. Pirogova. 2011. gada 3 kurss. 2 semestris. Lietas vēsture tiek likta uz 5.

Klīniskā diagnoze
1. Galvenā slimība: alkohola etioloģijas aknu ciroze. Mēreni aktīvs. Dekompensācijas stadijā. C klase pēc bērna Pugh. Portāla hipertensijas sindroms, ascīti. Dzelte. Aknu šūnu mazspēja.
2. Komplikācijas: nav
3. Vienlaicīgas slimības: Bronhiālā astma ir eksogēna, bez saasināšanās. Elpošanas mazspēja, Art. Hronisks pankreatīts akūtā stadijā. Nabas trūce, regulējama

II. SŪDZĪBAS.
Pacients sūdzas par:
Aknas un žultspūslis: sāpošas sāpes, ilgstošas, mērenas labajā augšējā kvadrantā.
Aizkuņģa dziedzeris: jostām līdzīgas, ilgstošas ​​un intensīvas sāpes kreisajā hipohondrijā, sliktāk pēc taukainu ēdienu ēšanas, vemšanas un nelabuma, kas nesniedz atvieglojumu, vēdera uzpūšanās.
Sūdzības par sirdsklauves, vēdera palielināšanos, elpas trūkumu īstermiņa elpošanas vingrinājumu laikā, lokāli viegli pietūkušām ekstremitātēm (kājām un pēdām).

III. ŠĪS SLIMĪBAS VĒSTURE.
ANAMNĒZE MORBI.
Uzskata sevi par slimu 2 mēnešus, kad epigastrijā bija sāpošas sāpes. Pakāpeniski sāpes pastiprinājās, parādījās vājums un sāka palielināties, atzīmēja vēdera apjoma palielināšanos. Mani neārstēja atsevišķi. 2011. gada 15. marta rītā viņš novēroja vēdera sāpju, nelabuma un sausa mutes palielināšanos, saistībā ar kuru pacients tika hospitalizēts ātrās palīdzības mašīnā. SMP brigāde tika nogādāta MP Centrālās klīniskās slimnīcas uzņemšanas nodaļā. Hospitalizēts 2. ķirurģiskajā nodaļā.

Slimības vēsture ar cirozi

Darba vieta: Vibratoru rūpnīca

Hospitalizācijas datums: 1996. gada 31. janvāris

STATUSS PRAESENS SUBJECTIVUS

Sūdzības: smagums labajā hipohondrijā, kas palielinās pēc fiziskas slodzes; apakšējo ekstremitāšu pietūkums, īpaši no rīta; palielināt vēderu.

Uzskata sevi par slimu kopš 1993. gada septembra, kad pirmo reizi parādījās drudzis, vājums, nelabums un vemšana. Dažas dienas vēlāk sāka pamanīt ādas dzeltenību, labajā hipohondrijā bija sāpošas intensīvas sāpes, kas nebija saistītas ar ēšanu. Šajā sakarā viņš vērsās pie vietējā terapeita. Pēc izmeklēšanas pacients tika nosūtīts uz Botkin infekcijas slimību slimnīcu, kur pēc izmeklēšanas viņam tika diagnosticēts “C tipa vīrusu hepatīts”. Tika veikta medicīniskā ārstēšana, pēc kuras pacienta labsajūta uzlabojās: viņi pārstāja uztraukties par sāpēm labajā hipohondrijā, sliktu dūšu, vemšanu, kā arī ādas un gļotādu dzeltenību. Veselība nepasliktinājās līdz 1995. gada novembrim. Kopš tā laika pacients sāka sūdzēties par periodiskām sāpju sāpēm labajā hipohondrijā, kas rodas pēc fiziskas slodzes un pēc treknu, ceptu ēdienu ēšanas, miera iestāšanās, smaguma sajūtas labajā hipohondrijā, slikta dūša, vājums; viņš sāka pamanīt augošu apakšējo ekstremitāšu un vēdera pietūkumu, pieaugošu ādas dzeltenumu, izkārnījumu pārkāpumu (izkārnījumi kļuva arvien biežāki, kļuva sārtāki un gaiši). Šajā sakarā viņš vērsās pie vietējā terapeita, pēc pārbaudes viņš tika nosūtīts uz slimnīcu. Pēteris Lielais. Viņš bija slimnīcā no 1995. gada 6. līdz 29. decembrim. Uzturēšanās laikā tika veikti izmeklējumi: klīniskais asins tests, bioķīmiskais asins tests, EKG, aknu skenēšana, fibroesophagogastroduodenoscopy, vēdera dobuma ultraskaņa. Tajā pašā laikā tika atklāta kreisā kambara hipertrofija, mērenas difūzās izmaiņas aknās, gastroduodenīts un chiotal trūce. Tika noteikta diagnoze: “Makrosodālā ciroze ir mēreni aktīva, subkompensēta ar sākotnējām portāla hipertensijas parādībām. Gastroduodenīts. Chiotic trūce. ”Ārstēšana tika veikta: essentiale, euffilin, mesim forte, metacin. Pēc tam pacienta labsajūta uzlabojās: viņi pārstāja uztraukties par sāpēm un smagumu labajā hipohondrijā, pietūkums izzuda un izkārnījumi normalizējās. Pēdējā labklājības pasliktināšanās sākās 1996. gada janvāra sākumā. Pacients sāka sūdzēties par pastāvīgām intensīvām sāpēm labajā hipohondrijā, kas pastiprinājās pēc fiziskas slodzes un smagas pārtikas uzņemšanas, smaguma sajūtas labajā hipohondrijā, vājumu, apakšējo ekstremitāšu pietūkumu un vēdera palielināšanos. Pēc tam viņš vērsās pie ārstējošā ārsta, un viņš tika nosūtīts uz viņiem slimnīcā. Pēteris Lielais plānotajā veidā.Uzņemšanas laikā slimnīcā tika veikti pētījumi: klīniskais asins tests, bioķīmiskais asins tests, ikdienas cukura tests, urīna analīze, ekskrementi, EKG, fibroesophagogastroduodenoscopy, vēdera dobuma ultraskaņa. Tika atklāts ESR pieaugums, cukura līmeņa paaugstināšanās asinīs, kreisā kambara hipertrofija, barības vada varikozas vēnas, difūzas izmaiņas aknās, portāla vēnas un liesas palielināšanās. Tika veikta diagnoze: mezglainā aknu ciroze, aktīva, dekompensēta ar portālās hipertensijas parādībām, ascīts. Tika veikta medicīniskā ārstēšana: zāles, kas kompensē aknu darbību, un zāles, kuru mērķis ir cīnīties ar ascītu.Pacienta labsajūta uzlabojās: viņi pārstāja uztraukties par sāpēm un smagumu labajā hipohondrijā, vājumu, ekstremitāšu un vēdera edēmu samazināšanos.

Dzimis 1948. gadā Ļeņingradas pilsētā strādnieku ģimenē ar 2. bērnu. Fiziski un intelektuāli normāli attīstījās, neatpalika no vienaudžiem. Ar 7 gadiem gāja skolā. Viņš mācījās apmierinoši. Skolas beigās viņš mācījās tehnikumā. Pēc tam viņš dienēja armijā. Pēc dienesta viņš strādā par atslēdznieku. Materiāli drošs, dzīvo vienistabas dzīvoklī ar 2 cilvēku ģimeni. Regulārs ēdiens - 4 reizes dienā, ievēro diētu ar tauku, ogļhidrātu, sāļu ierobežojumu.

Viņš cieta no visām bērnības infekcijām. 1993. gada septembrī viņš cieta no akūta C tipa vīrusu hepatīta..

Divi dēli un tiešie radinieki ir veseli. Tēva nāves cēlonis ir aknu vēzis, mātes vecumdienas.

Precējies, ir 2 pieauguši dēli.

Smēķē kopš 18 gadiem. Alkohols tiek patērēts taupīgi. Viņš nelieto narkotikas.

Alerģiskas reakcijas uz narkotikām un pārtikas produktiem nav norādītas.

Viņš cieta no C tipa vīrusu hepatīta, noliedz seksuāli transmisīvās slimības, malāriju, tīfu un tuberkulozi. Pēdējo sešu mēnešu laikā asinis netika pārlietas, zobārsts tās neārstēja, tika veiktas injekcijas, viņš neizgāja ārpus pilsētas un viņam nebija kontakta ar infekcijas slimniekiem. Krēsls ir viegls, nav regulārs - vairākas reizes dienā, nav dekorēts, bez piemaisījumiem.

Pēdējais slimības atvaļinājums kopš 1996. gada 31. janvāra.

STATUSS PRAESENS MĒRĶIS

Stāvoklis ir apmierinošs. Apziņa ir skaidra. Pozīcija ir aktīva. Normostenisks ķermeņa tips, mērens uzturs. Izskats atbilst vecumam. Āda ir pakārtota, normālā mitrumā. Āda ir elastīga, audu turgors tiek saglabāts. Dermagrophism ir balta nestabila. Tūska uz apakšējām ekstremitātēm ir atklāta, vaļīga, āda virs tām ir silta; ascīti. Tiek atklātas teleangioektāzijas, kas atrodas uz krūtīm un sejas; plaukstas eritēma. Zemādas tauki ir pietiekami izteikti, krokas biezums nabas līmenī ir 1,5 cm. Matains apmatojums ir vienmērīgs, simetrisks, atbilst grīdai. Nagi, ovāli, rozā, tīri.

Gļotādas acis ir sārtas, mitras, tīras. Sclera subicteric. Vaigu, mīksto un cieto aukslēju gļotādas, rīkles aizmugures sienas un Palatin arkas ir rozā, mitras, tīras. Mandeles nepārsniedz Palatine arkas ejas. Desna nav mainīta. Zobi nemainīti. Izteikta parasto izmēru mēle, mitra, pārklāta ar baltu pārklājumu, papillas.

Palpināmi submandibular un subbaric limfmezgli ir ovāli, izmēri 1–0,5 cm, elastīgi konsistenci, nav metināti ar pamata audiem, nesāpīgi.

Poza ir pareiza, gaita bez pazīmēm. Parastās konfigurācijas šuves, simetriskas, kustības tajās pilnībā, nesāpīgas. Muskuļi tiek attīstīti apmierinoši, simetriski, tiek saglabāts muskuļu tonuss. Augums 168 cm, svars 70 kg.

Apikālais impulss nav vizuāli atklāts.

Pulss ir simetrisks, ar frekvenci 80 sitieni minūtē, ritmisks, ciets un pilns, liela izmēra. Apikāls impulss nav sataustāms.

Sirds relatīvās truluma robežas:
Labajā pusē 4. starpkoku telpā 1 cm uz āru no krūšu kaula labās malas
Augšējā ir 3. ribas līmenī starp l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Kreisajā pusē 5. starpkostālo telpā uz vidusklavulārās līnijas

Absolūta sirds truluma robežas:
Labās-kreisās krūšu kauls
Augšējā - 4. ribu līmenī
Pa kreisi 1 cm uz iekšu no relatīvās sirds truluma robežas

Asinsvadu saišķis nepārsniedz krūšu kaulu 1. un 2. starpkoku telpā

Sirds skaņas ir ritmiskas, nedzirdīgas, nav skanīgas. 2. toņa akcents virs aortas.

Asinsspiediens 130/80 mm RT. st.

Elpošana caur degunu, brīva, ritmiska, sekla. Elpas veids - vēdera. Elpošanas ātrums ir 20 minūtē.Krūšu forma ir pareiza, simetriska, abas krūškurvja puses ir vienādi iesaistītas elpošanā. Kaklasaites un lāpstiņas ir simetriskas. Lāpstiņas ir cieši blakus krūškurvja aizmugurējai sienai. Ribu gaita ir slīpa. Subclavian un subclavian fossae ir precīzi definēti. Starpkrasta telpas ir izsekotas.

Krūtis ir nelīdzena, nesāpīga. Balss nervozitāte simetriska, nav mainīta.

Labās plaušas apakšējās robežas:
ar l. parasternāls - 6. ribas augšējā mala
ar l. medioclavicularis- 6. ribas apakšējā mala
ar l. axillaris anterior- 7 ribas
ar l. axillaris media- 8 ribas
ar l. axillaris posterior- 9 rib
ar l. scapuiaris- 10 ribas
ar l. paravertebralis- 11. krūšu skriemeļa mugurkaula procesa līmenī

Kreisās plaušas apakšējās robežas:
ar l. parasternalis- -------
ar l. medioclavicularis- -------
ar l. axillaris anterior- 7 ribas
ar l. axillaris media- 9 ribas
ar l. axillaris posterior- 9 rib
ar l. scapuiaris- 10 ribas
ar l. paravertebralis- 11. krūšu skriemeļa mugurkaula procesa līmenī

Plaušu augšējā robeža:
Priekšpuse 3 cm virs kakla.
Atpakaļ 7. kakla skriemeļa spinousa procesa līmenī.

Labās plaušas apakšējās plaušu malas aktīvā kustība gar ass viduslīnijas līniju:
uz iedvesmas 4 cm
izelpas 4 cm

Kreisās plaušas apakšējās plaušu malas aktīvā mobilitāte pa viduslīnijas aksilāru līniju:
uz iedvesmas 4 cm
izelpas 4 cm

Virs plaušu audu simetriskās sekcijas ir noteikta skaidra plaušu skaņa..

Stingra elpošana ir dzirdama visos auskultatoriskajos punktos. Uz plaušu priekšējās virsmas ir dzirdami sausi rales.

Vēders ir palielināts, saplacināts noliektā stāvoklī, simetrisks, nav iesaistīts elpošanā, naba ir ievilkta.

Virsma: Vēders ir mīksts, nesāpīgs, tiek atklāts svārstību simptoms. Tiek noteikts šķidruma līmenis.

Dziļi: Sigmoidā resnās zarnas kreisā jostas apvidū ir palpētas elastīga cilindra formā ar plakanu virsmu, kuras platums ir 1,5 cm, mobila, nav rīboša, nesāpīga.Sakmens tipiskā vietā tiek palpēts elastīgas konsistences cilindra formā, ar plakanu virsmu, 2 cm platu, mobilo, nav dārdošs, nesāpīgs. Šķērsvirziena kols nav taustāms. Kuņģis nav taustāms.

Aknu apakšējā mala ir asa, nevienmērīga, blīva, nesāpīga, iznāk no zem piekrastes arkas malas par 3 cm; Aknu virsma ir bumbuļaina. Žultspūslis nav taustāms. Mērfija, Ortnera, frenika simptomi ir negatīvi. Liesa ir palpēta.

Aknu lielums pēc Kurlova: pa labo septisko klavikulu līniju 13 cm, pa vidējo priekšējo līniju 12 cm, pa kreiso jostas arku 7 cm. Liesas augšējā robeža gar kreiso vidējo oksilāru līniju 9. ribā, apakšējā 12. ribā..

Jostas rajonā netika konstatētas nekādas izmaiņas. Nieres nav taustāmas. Kņudēšanas simptoms gar jostas daļu ir negatīvs.

PACIENTA PĀRSTĀVNIECĪBA

Vadošie pacienta simptomi ir pietūkums apakšējās ekstremitātēs, brīva šķidruma klātbūtne vēdera dobumā (ascīts) un smagums labajā hipohondrijā, kas palielinās pēc fiziskas slodzes. Pēc saņemšanas viens no galvenajiem simptomiem bija pastāvīgas intensīvas sāpošas sāpes labajā hipohondrijā, sliktāk pēc fiziskas slodzes un taukainu un ceptu ēdienu uzņemšanas, kā arī vājums. Ņemot vērā slimības vēsturi, ir jāņem vērā akūts C tipa vīrusa hepatīts 1993. gada septembrī un pacienta ārstēšana 1995. gada decembrī Pētera Lielajā slimnīcā saistībā ar sūdzībām par periodiski sāpošām sāpēm labajā hipohondrijā, kas rodas pēc fiziskas slodzes un pēc smagas pārtikas ēšanas, iet miera stāvoklī, uz smaguma labajā hipohondrijā, sliktu dūšu, vājumu, pieaugošu apakšējo ekstremitāšu un vēdera pietūkumu, izkārnījumu pārkāpumu. No objektīvajiem datiem ir interesanti noteikt ādas subicicity, apakšējo ekstremitāšu edēmu, vēdera palielināšanos šķidruma uzkrāšanās dēļ, telangiectasias, kas atrodas uz krūtīm un sejas, plaukstas eritēma (viegla), sklera subicicicity. Īpaša interese ir sirds truluma kreisās robežas palielināšanās (relatīvā). piektā starpkoku telpa uz viduklavikulārās līnijas), cieta un pilnīga pulsa klātbūtne, nedzirdīgo sirds skaņu noteikšana, otrā toņa uzsvars pār aortu, neliels asinsspiediena paaugstinājums (130/80 mm Hg); un gremošanas sistēmas pārbaudes laikā vēdera dobuma brīva šķidruma klātbūtne, asas, nevienmērīgas, blīvas un nesāpīgas aknu malas, kas sniedzas 3 cm attālumā no zem piekrastes arkas malas, aknu bumbuļveida virsmas, nedaudz palielina aknu izmēru saskaņā ar Kurlovu (13 x 12 par 7 cm, galvenokārt labās daivas dēļ), palielināta liesa. Ir nepieciešams izcelt vēl vienu mērenu alkohola intoksikāciju. Šis simptomu komplekss ļauj saistīt apakšējo ekstremitāšu tūsku un ascītu ar diviem stāvokļiem: aknu patoloģiju un jo īpaši ar aknu cirozi vai ar sirds mazspēju. Bet raksturīgais sāpju sindroms, slimības vēsture un objektīvās izmeklēšanas dati dod vairāk priekšrocību pacientam ar aknu cirozi, un attīstības ātrums (kopš 1993. gada) norāda uz aktīvu cirozi, un ascīta klātbūtne norāda uz cirozi ar portālās hipertensijas sekām. Tāpēc skanēs provizoriska diagnoze: “Aktīva aknu mezglainā ciroze ar portālās hipertensijas simptomiem. Ascīti. ” Pirmās palīdzības sniegšanai pacientam nepieciešama terapija, kuras mērķis ir apkarot tūsku, t.i. izrakstīt bezsāls diētu un furosemītu pa 80 mg dienā ar panangin 1 tableti 3 reizes dienā (hipokaliēmijas profilaksei). Bet ir nepieciešams diferencēt cirozi ar sirds mazspēju, un tas prasa laboratoriskus un instrumentālus pētījumus.

1. Klīniskā asins analīze. Piešķiriet eritropēnijas, leikopēnijas, trombocitopēnijas (t.i., hipersklēnisma pazīmju) noteikšanai un / vai hroniska iekaisuma pazīmju identificēšanai (palielināts ESR, leikocītu formulas nobīde pa kreisi).

2. Bioķīmiskais asins tests. Tajā mūs interesē kopējā olbaltumvielu daudzuma rādītāji, olbaltumvielu frakcijas, olbaltumvielu nogulšņu paraugu rādītāji, aminotransferrazes aktivitāte (tos var palielināt). Tā kā ir ādas subicicityic, obligāts ir bilirubīna indikators.

3. Urīna analīze. Tā kā mums ir aizdomas par aknu patoloģiju urīnā, var būt žults pigmenti un urobilīns.

4. Izkārnījumu analīze. Mums ir aizdomas par cirozi un portāla hipertensiju, tāpēc var būt taisnās zarnas un barības vada varikozas vēnas. Balstoties uz to, ir vēlams veikt reakciju uz slēptām asinīm (Gregersena reakcija)..

1.EKG. Mēs to izrakstam, jo ​​fiziskā pārbaude atklāja kreisā kambara hipertrofiju un apstiprināja sirds mazspēju.

2. Vēdera dobuma ultraskaņa. Informatīvs - sniedz datus par aknu, portāla vēnu, liesas un citu vēdera dobuma orgānu stāvokli.

3. Aknu skenēšana. Mēs sagaidām apstiprinājumu par aknu cirozi - difūzām izmaiņām aknās un radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanos liesā.

4. Fibroesophagogastroduodenoscopy. Šajā pētījumā mēs sagaidām datus par barības vada varikozām vēnām (portālās hipertensijas simptoms).

5. Sigmoidoskopija. Interesē taisnās zarnas varikozas vēnas (tas ir arī portālās hipertensijas simptoms).

6. Aknu biopsija. Tas sniegs precīzu atbildi par aknu audu morfoloģisko izmaiņu klātbūtni, kas raksturīgas cirozei.

LABORATORIJAS UN INSTRUMENTU PĒTĪJUMA REZULTĀTI

Laboratorijas testu rezultāti:

1. Klīniskā asins analīze.
Sarkanās asins šūnas - 4,31x10 ^ 12 / l
Hb - 140 g / l
Krāsa. indikators - 0,98
Balto asins šūnu - 6x10 ^ 9 / l
stab - 7%
segmentēts - 55%
Limfocīti - 29%
Monocīti - 9%
SOE - 13 mm / h

2. Bioķīmiskais asins tests.
Kopā olbaltumvielas 76 g / l
Timola prba 10 VISI
AST 0,46 mmol / L
ALT 0,66 mmol / L
@ amilāze 19 g / l / h
Bilirubīns parasti. 17 μmol / l
Cukurs 7,3 mmol / L
Karbamīds 8,3 mmol / L

3. Urīna analīze.
Krāsa tumši dzeltena Olbaltumviela 0,033 g / l
Caurspīdīgums. duļķains Cukurs 0
Urobilīna (-) skābā reakcija
Beats svars 1,026 Žults. pigmenti (-)
Leikocīti 3-5 redzes laukā
Sarkanās asins šūnas ir svaigas. 0-1 redzams
Epitēlijs 1. un 4. pozā
Kristāli: neliels daudzums oksalātu

4. Izkārnījumu izpēte.
Reakcija uz okultām asinīm (Gregersen rajons) negatīva
Tārpu olas nav atrastas

Instrumentālo pētījumu rezultāti:

1.EKG. Secinājums: sinusa ritms. Daļēji iekšpusē-
RR- 90 ”kambaru bloks. Kreisās puses hipertrofija-
RQ-0,14 "udochka ar nepietiekama uztura miokardu reģionā-
QRS - 0,08 ”apakšējā siena.
QT - 0,36 ”
Frekvence 67 minūtē.

2. Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa.
Aknas: kontūra ir nevienmērīga. Mērens kreisās daivas (70 mm) un labās daivas (130x122 mm) pieaugums. Ehostruktūra ir viendabīga, mezglaina. Ir palielināta ehogenitāte. Paplašinājies asinsvadu un žultsceļu tīkls.
Portāla vēna: 11 mm. Choledoch paplašināts.
Žultspūslis: N forma, N izmērs. Sienas nav mainītas.
Aizkuņģa dziedzeris: 29x12x15 mm, normāla ehogenitāte.
Liesa: 112x53 mm, struktūra ir viendabīga. Liesas vēna 11 mm.
Labā niere: Kontūrs gluds, 95x45 mm, iegurņa sistēma nemainīga.
Kreisā niere: Kontūrs gluds, 112x48 mm, iegurņa sistēma nemainīga.
Secinājums: difūzas izmaiņas aknās un portālās hipertensijas pazīmes.

3. aknu skenēšana.
Secinājums: palielinātas aknas un liesa. Portālās hipertensijas izpausmes.

4.Fibroesophagogastroduodenoscopy.
Secinājums: tiek konstatētas barības vada augšējās trešdaļas varikozas vēnas.

5. Sigmoidoskopija.
Secinājums: taisnās zarnas varikozas vēnas.

KLĪNISKĀ DIAGNOZE UN TĀS PAMATOJUMS

Ņemot vērā pacienta sūdzības: par pastāvīgi sāpošām intensīvām sāpēm labajā hipohondrijā, kas pastiprinās pēc fiziskas slodzes un treknu un ceptu ēdienu uzņemšanas, par smaguma sajūtu labajā hipohondrijā, par apakšējo ekstremitāšu pietūkumu (īpaši no rīta), par vēdera palielināšanos, par vājumu; ņemot vērā slimības vēsturi: akūts C tipa vīrusu hepatīts cieta 1993. gada septembrī, un pacienta ārstēšana 1995. gada decembrī Pētera Lielajā slimnīcā bija saistīta ar sūdzībām par periodiski sāpošām sāpēm labajā hipohondrijā, kas rodas pēc fiziskas slodzes, kā arī ēdot taukus un ceptus ēdienus, miera stāvoklī, smaguma sajūta labajā hipohondrijā, pieaugošs apakšējo ekstremitāšu un vēdera pietūkums, slikta dūša, pieaugoša ādas dzeltenība, izkārnījumu pārkāpums; ņemot vērā pacienta mērenu alkohola intoksikāciju; īpašu uzmanību pievēršot objektīvās izmeklēšanas datiem: pacienta pārbaude vispārējās ādas un skleras subikteriskuma pārbaudes laikā, krūšu kurvja un sejas telangiektāzijas, plaukstas eritēma, tūska apakšējās ekstremitātēs un vēderā, gremošanas sistēmas pētījumos, ascītu noteikšana, akūta, nevienmērīga, blīva, nesāpīga aknu mala, kas izkļūst no piekrastes arkas malas par 3 cm, bumbuļveida aknu virsma, taustāma liesa, aknu lieluma palielināšanās pēc Kurlova (13x12x7cm), liesas lieluma palielināšanās; un laboratorisko un instrumentālo pētījumu dati: par mērenu ESR palielināšanos, par difūzu izmaiņu noteikšanu aknās un portālās hipertensijas pazīmēm ar vēdera dobuma ultraskaņu un aknu skenēšanu, par barības vada augšējās trešdaļas un taisnās zarnas varikozām vēnām fibroesophagogastroduodenoscopy un sigmoidoscopy laikā ar noteiktu precizitāti teikt, ka pacientam ir rupjas graudu aknu ciroze ar portālās hipertensijas parādībām. Un procesa attīstības ātrums (2 gadi), īss laika posms starp paasinājumiem, liela mezgla cirozes attīstība un acīmredzamas portāla hipertensijas pazīmes nosaka, ka aknu ciroze ir aktīva, dekompensēta.

Klīniskā diagnoze: rupjgraudaina aknu ciroze, aktīva, nekompensēta ar portālās hipertensijas sekām. Ascīti.

1. Diētas mērķis. Šajā posmā jums jāsamazina olbaltumvielu daudzums, jāierobežo tauku daudzums līdz 60 g, jāierobežo ogļhidrātu - ne vairāk kā 200 g, kopējā enerģētiskā vērtība - ne vairāk kā 72, maksimāli 81,6 MJ, multivitamīni un raudzētu piena produktu iekļaušana uzturā ir obligāti. Lai apkarotu tūsku, ir svarīgi, lai ēdiens saturētu pēc iespējas mazāk sāls (īpaši Na sāļus). Diētai jābūt mehāniski un ķīmiski saudzējošai; mehāniski, jo asiņošana no varikozām vēnām ir bīstama, un ķīmiski, jo ir traucēta gremošana.

2. Zāļu iecelšana, kas kompensē aknu darbību:
a) Hepatoprotektori
1)Legalon. Darbības mehānisms: tai piemīt hepatoprotektīva iedarbība, pateicoties antioksidanta aktivitātei (lipīdu peroksidācijas kavēšanai), olbaltumvielu sintēzes stimulēšanai un fosfolipīdu metabolisma normalizēšanai. Indikācijas: akūts un hronisks hepatīts, ciroze. Blakusparādība: caurejas līdzeklis.
Rp.: Dražeja “Legalon-70” N 100
D.S. 1 tablete 3 reizes dienā.
2)Lībietis 52. Darbības mehānisms: uzlabo aknu darbību, palielina apetīti, uzlabo gremošanu un veicina gāzu izvadīšanu no zarnas. Indikācijas: hroniska aknu slimība. Blakusparādības: dispepsijas simptomi, epidermas nekrolīze.
Rp.: Tab. “Liv-52” N 50
D.S. 2 tabletes 4 reizes dienā.
b) līdzekļi, kas regulē vielmaiņas procesus
Essentiale. Darbības mehānisms: samazina dzelti, uzlabo aknu darbību, fermentatīvo procesu gaitu, bioķīmiskos parametrus (palielina aminotransferāžu aktivitāti), mikrocirkulāciju. Indikācijas: hronisks hepatīts, aknu distrofija un ciroze, aknu bojājumi, kas saistīti ar diabētu, alkoholisms utt..
Rp.: “Essentiale” ar burtiem. N 50
D.S. 2 kapsulas 3 reizes dienā.

3. Vitamīnu terapijas iecelšana. Simptomātiska ārstēšana vai multivitamīni.

4. Zāļu iecelšana, kas ietekmē glikokortikoīdu (prednizonu) patoģenētiskos mehānismus, citostatiskos līdzekļus. Vai arī hemosorbcijas, plazmasferēzes un citu līdzīgu metožu izmantošana. Šo ārstēšanu izmanto aktīvās formās..

5. Ascīta apkarošanai paredzētu zāļu iecelšana.
Diurētiskie līdzekļi
a) Izvēlētās zāles ir Spironolaktons. Darbības mehānisms: diurētiskais efekts ir saistīts ar antagonismu pret virsnieru garozas hormonu - aldosteronu (aldosterons organismā aiztur elektrolītus, jo īpaši nātriju, un rezultātā ūdeni). Indikācijas: tūska ar sirds mazspēju, ar ascītu aknu cirozes dēļ, ar nefrotisko sindromu. Kontrindikācijas: akūta nieru mazspēja, nefrīta nefrotiskā stadija, azotēmija. Blakusparādības: slikta dūša, miegainība, ataksija, izsitumi uz ādas.
Rp.: Tab. Spironolaktoni 0,025
D.t.d.N. 40
S. 1 tablete 3 reizes dienā.
b) Spiranolaktonu var papildināt ar citiem diurētiskiem līdzekļiem. Piemēram, furosemīds ar kālija preparātiem.

1. Piešķiriet atbilstošu uzturu, bet, tā kā asins bioķīmiskajā analīzē mēs redzam cukura līmeņa paaugstināšanos, vislabāk ir izrakstīt diētu Nr. 9

2. Piešķirt Essential.
Rp.: “Essenciale-70” N 100 ar vāciņiem.
D.S. 2 kapsulas 3 reizes dienā.

3. Piešķiriet spironolonu.
Rp.: Tab. Spironolaktoni 0,025
D.t.d.N. 40
S. 1 tablete 3 reizes dienā.

Dzīves prognoze ir salīdzinoši nelabvēlīga, jo aknu audos jau ir morfoloģiskas izmaiņas. Ja process progresē, aknu darbība tiks pilnībā traucēta, un tas ir bīstami, attīstoties aknu cirozes komplikācijām (asiņošana, aknu koma). Tāpēc pilnīga darba spēju atjaunošana nevar būt. Pilnīga atkopšana nav iespējama..

Profilakse nav tikai specifiska - diētas ievērošana, savlaicīga zāļu ievadīšana, aizsardzība pret toksisko iedarbību.

Pacients tika nogādāts slimnīcā 1996. gada 31. janvārī ar sūdzībām par pastāvīgām sāpošām intensīvām sāpēm labajā hipohondrijā, kas pastiprinājās pēc fiziskas slodzes un lielas pārtikas uzņemšanas, par smaguma sajūtu labajā hipohondrijā, par apakšējo ekstremitāšu un vēdera edēmu, par vājumu. Uzturēšanās laikā klīnikā pacients tika pārbaudīts, un viņam tika veikti šādi laboratoriskie un instrumentālie pētījumi: klīniskais asins tests, bioķīmiskais asins tests, urīna analīze, izkārnījumi, EKG, vēdera dobuma ultraskaņa, aknu skenēšana, FGDS, sigmoidoscopy, bet atklājās: dzelte. āda, telangiektāzija uz krūtīm un sejas, plaukstas eritēma, aknu palielināšanās, tās asā, nevienmērīgā, blīvā mala, kas izvirzīta no jostasvietas arkas malas par 3 cm, tās bumbuļveida virsma, palielināta liesa, kreisā kambara hipertrofija, difūzas izmaiņas aknās ar parādībām portāla hipertensija ar ultraskaņas un skenēšanas palīdzību, barības vada un taisnās zarnas varikozas vēnas, kas ļāva diagnosticēt: “Rupjgraudaina aknu ciroze, aktīva, dekompensēta ar portālās hipertensijas parādībām. Ascīti. ” Tika veikta zāļu ārstēšana (essentiale, spironolaktons, furosemīds). Pacienta labsajūta uzlabojās: sāpes pārstāja uztraukties, pietūkums sāka samazināties. Nākotnē pacientam tiek parādīta uzturošā terapija ar essentiale un spironolaktonu. Iespējamā saziņa ar VTEK par invaliditāti.