Holecistektomija

HOLEKISTEKTOMIJA (grieķu žults žults + kista urīnpūslis + ektoma izgriešana, noņemšana) - operācija žultspūšļa noņemšanai.

Pirmoreiz holecistektomiju klīniskajā praksē veica Langenbuch 1882. gadā (C. J. A. Langenbuch), bet Krievijā - J. F. Kossinsky 1886. gadā..

Biežākā operācijas indikācija ir kalkulārais holecistīts (sk.) Vai holesterioze (sk.), Retāk - žultspūšļa ļaundabīgi vai labdabīgi audzēji un tā bojājumi. Pie zemādas žultspūšļa plīsumiem (sk. Žultspūslis, ievainojumi) jautājums par šīs operācijas nepieciešamību tiek izlemts individuāli, atkarībā no orgāna bojājuma pakāpes un pacienta vispārējā stāvokļa. Turklāt šī iejaukšanās tiek veikta dažāda veida bez kauliem (bez akmeņiem) holecistīta gadījumos, ja neefektīva konservatīva ārstēšana.

Holecistektomija ir sarežģīta ķirurģiska iejaukšanās, kas prasa ķirurgam labi pārzināt topogrāfisko anatomiju, orientāciju bieži sastopamajās novirzēs un asinsvadu un ekstrahepatisko žultsvadu atrašanās vietu operācijas vietā (sk. Žultspūslis, Žultsvadi)..

Holecistektomiju var veikt kā plānots vai saskaņā ar ārkārtas indikācijām saistībā ar žultspūšļa sienas peritonīta, gangrēnas vai flegmona attīstību. Ar plānotu iejaukšanos, iepriekš veicot vispārēju pacienta klīnisko pārbaudi, ir nepieciešams iepriekš precizēt žultspūšļa patoloģisko izmaiņu raksturu, veicot holecistogrāfiju (skat.), Kā arī ultraskaņu.

Veicot operāciju, jāpatur prātā, ka, ņemot vērā biliopankreatiskā reģiona orgānu anatomisko attiecību īpatnības un to patomorfoloģisko izmaiņu raksturu, dažos gadījumos operācija jāveic netipiski, ko var pavadīt neparedzētu smagu komplikāciju rašanās - lielu kuģu vai kopējā aknu kanāla bojājums. Turklāt patoloģiskajā procesā var būt iesaistīti arī citi šīs zonas orgāni. Bieži vien to nevar paredzēt pirms laparotomijas, tāpēc pirms katras operācijas ķirurgam jābūt gatavam veikt apjomīgākas operācijas apjoma ziņā..

Holecistektomija tiek veikta endotraheālās anestēzijas laikā, izmantojot muskuļu relaksantus (skatīt Inhalācijas anestēzija). Pacients atrodas guļus stāvoklī ar veltni, kas novietots XII krūšu skriemeļa līmenī. Sakarā ar mugurkaula liekšanos priekšpusē orgāni, kas atrodas vēdera augšdaļā, atrodas daudz tuvāk vēdera priekšējai sienai, kas rada ērtības operācijai.

Visbiežāk izmanto labo hipohondriju un augšējo vidējo pieeju (sk. Laparotomiju). Pēdējais ir mazāk traumējošs, taču tam ir nepieciešami speciāli paplašinātāji, un pacientiem ar aptaukošanos ir jāpagarina griezums uz leju, kas vēlāk var izraisīt pēcoperācijas trūces veidošanos..

Žultspūsli var izolēt no kakla (retrogrāda) vai no apakšas (antegrade). Pirmā metode ir sarežģītāka, taču vēlama, jo tā operācijas sākumā ļauj pārsiet cistisko kanālu, kas novērš ārkārtīgi nevēlamu pārvietošanos mazu akmeņu iejaukšanās laikā no žultspūšļa un cistiskā kanāla kopējā žultsvada kanālā. Cistiskā kanāla izolēšana operācijas sākumā ļauj veikt nepieciešamos žultsvadu pētījumus: holangiogrāfiju (sk.), Holangiomanometriju (sk.), Zondēšanas Vatera nipeli (divpadsmitpirkstu zarnas lielo papilu, T.). Cistiskās artērijas ligācija operācijas sākumā ļauj noņemt žultspūsli gandrīz bez asinīm.

Antegrade holecistektomija tiek veikta gadījumos, kad žultspūšļa retrogrāda izdalīšana nav iespējama anatomisku pazīmju vai iekaisuma izmaiņu dēļ žultspūšļa kaklā un hepatoduodenālā saitē, kas neļauj skaidri identificēt cistisko kanālu un tāda paša nosaukuma artēriju. Mēģinājums tos izolēt līdzīgos apstākļos var izraisīt nopietnas komplikācijas (skatīt. Žultsvadi, ievainojumi). Tā kā antegradā holecistektomija rada labākus apstākļus galveno anatomisko struktūru secīgai izolēšanai žultspūšļa kakla rajonā, šī metode būtu jāiesaka mazāk pieredzējušiem ķirurgiem.

Dažos gadījumos holecistektomija tiek veikta kombinētā veidā: pirmkārt, retrogrāda (ligatūra tiek izolēta un pakļauta cistiskajam kanālam kaklā), un pēc tam tehnisku grūtību dēļ viņi turpina žultspūšļa noņemšanu pirms stadijas. Šāda taktika var novērst galveno žultsvadu bojājumus un novērst asiņošanas rašanos no cistiskās artērijas un tās zariem.

Ar retrogrādu holecistektomiju pēc vēdera dobuma atvēršanas žultspūšļus uztver tuvāk kaklam ar spailes skavu un velk uz augšu pa garenisko asi (kamēr cistiskais kanāls un cistiskā artērija kļūst pieejamāki); tie atver vēderplēvi, kas pārklāj cistisko kanālu un cistisko artēriju, un stulbi atdala tos no vaļējiem taukaudiem (1. att., a). Cistiskais kanāls ir pārsējs netālu no tā izdalījumiem no žultspūšļa kakla, un distālajā sadaļā tos ieskauj biezs pavediens, spieta galus izlaiž cauri turniketam. Tad cistiskā artērija tiek izolēta, tā tiek ligēta un šķērsota starp divām ligatūrām (1. att., B). Pēc tam ar šķērēm tiek atvērts cistiskā kanāla lūmenis, tajā tiek ievietota kanula holangiogrāfijai un fiksēta ar turniketu vai ligatūru. Pēc rentgenstaru kontrasta pētījuma kanulu noņem un cistisko kanālu ligzē ar divām ligatūrām 5-6 mm attālumā no tā savienojuma ar kopējo žultsvadu un šķērso. Pēc tam žultspūslis tiek noņemts, velkot to aiz kakla apakšas virzienā. Žultspūšļa gulta tiek sašūta ar nepārtrauktu catgut šuvju, kas novērš asiņošanu no maziem virspusēji esošiem traukiem un žults plūsmu no maziem žultsvadiem. Vēdera dobumu iztukšo ar gumijas vai plastmasas caurulīti. Tamponus vēdera dobumā ievada tikai neapturamas asiņošanas gadījumā vai ja no operācijas zonas nav iespējams noņemt nekrotiskos audus..

Ar antegrade holecistektomiju žultspūslis tiek izdalīts, sākot no tā dibena. Vēderplēvi, kas pārklāj žultspūsli, sagriež ar skalpeli vai šķērēm. Pēc tam asu un neasu veidā (ar šķērēm un nelielu cietu marles bumbiņu) uzmanīgi, lai nesabojātu aknu parenhīmu un žultspūšļa sienas, atdaliet to no aknām. Iegūtā asiņošana no cistiskās artērijas zariem tiek apturēta ar pārsēju vai koagulāciju. Cistiskā artērija parasti tiek ligāta pēc pilnīgas žultspūšļa atdalīšanas no aknām (2. att.). Cistiskais kanāls vispirms tiek pārsējs netālu no žultspūšļa izejas, un pēc holangiogrāfijas tā distālais gals. Žultspūslis tiek noņemts pēc cistiskā kanāla šķērsošanas starp ligatūrām.

Bieži vien holecistektomija jāveic netipiski. Tātad, ar ievērojamu žultspūšļa palielināšanos tā pilienveida vai empīrijas dēļ, urīnpūšļa kakla noteikšana var būt ārkārtīgi sarežģīta, un sienas nav bīstamas, jo ir iespējama bojāšana un inficētā satura izlaušanās vēdera dobumā. Lai to novērstu, žultspūsli caurdur ar biezu adatu, kas savienota ar iesūkšanu, un tās saturs tiek evakuēts. Pēc tam burbuļa spriegums tiek noņemts, tas ir ievērojami samazināts pēc izmēra, kas ļauj to noņemt bez jebkādām grūtībām.

Gadījumos, kad žultspūslis ir cieši pielodēts ar sabiezētu un iefiltrētu lielo omentumu, iejaukšanos sāk, atdalot to ar neass vai asu ceļu, un, ja nepieciešams, daļu omentuma noņem. Līdzīgā situācijā jāievēro piesardzība, jo starp žultspūsli un divpadsmitpirkstu zarnas vai resnās zarnas var būt žults fistulas (sk.). Fistula ir savlaicīgi jāidentificē un jālikvidē..

Ar ievērojamu iekaisuma infiltrāciju vai jaudīgu cicatricial saplūšanu žultspūšļa kaklā, kad tās sienas ir gandrīz neiespējami atšķirt no apkārtējiem audiem un orgāniem, kas metināti kopā ar tiem, pastāv reāls kaitējums pēdējiem, kā arī hepatoduodenālās saites elementiem. Šajos gadījumos žultspūšļa lūmenis tiek atvērts starp diviem skavām, kas uzspiesti apakšā (sk. Holecistotomiju.), Un tā saturs (žults, strutas, akmeņi) tiek noņemts. Pēc tam izgrieziet burbuli gar priekšējo sienu gar kaklu. Asiņošana tiek apturēta, izmantojot skavas. Pēc tam no urīnpūšļa dobuma tiek veikta tās mugurkaula kakla daļas instrumentāla pārskatīšana un, ja iespējams, holangiogrāfija, pēc tam pirksta atlikušās sienas pēc kārtas ievieto žultspūšļa lūmenā (3. att.).

Ja šī metode neļauj izgriezt žultspūšļa sienu ciešas saplūšanas dēļ ar apkārtējiem audiem, tā tiek atstāta vietā, un gļotāda tiek sarecēta. Šo iejaukšanos sauca par Pribram mukoklāziju. Burbuļa koagulētās sienas ir savstarpēji cieši sašūtas vai līdz kanalizācija tiek ievadīta dobumā. Mukoklāziju izmanto arī, lai noņemtu saburzītu, sklerozētu žultspūsli, kas atrodas dziļi aknu parenhīmā..

Holecistektomijai žultspūšļa ļaundabīgiem audzējiem ir vairākas pazīmes. Pirmkārt, ir jāpārbauda diagnozes precizitāte, izmantojot steidzamu audzēja gabala histoloģisko izmeklēšanu un metastāžu neesamību aknās un apkārtējos orgānos. Otrkārt, žultspūšļa sienas izolēšana no onkoloģiskās pozīcijas jāveic kopā ar blakus esošās aknu parenhīmas vietu. Dažos gadījumos pēc cistiskā kanāla un artērijas ligācijas tiek veikta ķīļveida aknu rezekcija kopā ar žultspūsli. Šajos gadījumos uz aknu audiem provizoriski tiek uzliktas nepārtrauktas hemostatiskās šuves (sk. Aknas, operācijas). V. V. Vinogradovs šai intervencei veiksmīgi izmanto mehānisko šuvi ar ierīcēm UKL-40 un UKL-60.

Operācijas laikā, izmantojot rentgena metodes, tiek veikts visaptverošs žultsvadu, aknu un aizkuņģa dziedzera pētījums, kas ļauj savlaicīgi atklāt un koriģēt šo orgānu patoloģiskās izmaiņas.

Tūlītējie holecistektomijas rezultāti vairumā gadījumu ir labi. Ilgtermiņā 5-10% operēto pacientu ir vairāk vai mazāk izteikti dispepsijas traucējumi (skatīt Postcholecystectomy sindromu)..


Bibliogrāfija: Multivolume ceļvedis ķirurģijai B. V. Petrovskis, 8. lpp., 8. lpp. 86, M., 1962; Operatīvā ķirurģija, ed. I. Littmann, tulk. ar ungāru valodu., Budapešta, 1982; Fedorov S. P. Žultsakmeņi un žults ceļu ķirurģija, Pg., 1918; Šalimovs A. A. et al., Aknu un žultsvadu ķirurģija, Kijeva, 1975; Eh. N. Chirurgie der Gallenwege kungam, Štutgarte, 1913. gads; Nouveau traite de tehnika chirurgicale, publ. par J. Patel et L. Leger, t. 12, fas. 2, 1969. lpp.

Kas ir holecistektomija?

a) Indikācija holecistektomijai:
- Plānots: simptomātiska žultsakmeņu slimība.
- Alternatīva ķirurģija: laparoskopiska ķirurģija.

b) Pirmsoperācijas sagatavošana:
- Pirmsoperācijas pētījumi: ultraskaņa, gastroskopija, iespējama intravenoza holangiogrāfija, kuņģa rentgena pārbaude (izņemot diafragmas barības vada čūlas un trūces).
- Pacienta sagatavošana: nazogastrālā caurule akūtam holecistīta vai holedoholitiāzes ārstēšanai, perioperatīva antibiotiku terapija holecistīta, holedoholitiāzes gadījumā, kā arī pacientiem vecākiem par 70 gadiem.

c) Īpaši riski, pacienta informēta piekrišana:
- Žults noplūde, žults fistula (0,5% gadījumu)
- Peritonīts (0,1% gadījumu)
- Pazudušais akmens (1% gadījumu)
- Žultsvada bojājumi (0,3% gadījumu)
- Aknu, divpadsmitpirkstu zarnas vai resnās zarnas bojājumi (0,1% gadījumu)
- Asinsvadu bojājumi (portāla vēna, aknu artērija; 0,1% gadījumu)
- Abscess (0,2% gadījumu)

d) anestēzija. Vispārējā anestēzija (intubācija).

e) pacienta stāvokli. Guļ uz muguras (var būt nepieciešams rentgena galds).

e) pieeja holecistektomijai. Labais hipohondrijs, labās puses augšējais šķērsgriezums.

Apmācības video par žultspūšļa, žultsvadu un Kahlo trīsstūra anatomiju

g) holecistektomijas posmi:
- Ādas griezums
- Kolo trīsstūra sadalīšana
- Cistisko kanālu iedarbība
- Cistisko kanālu krustojums
- Cistisko artēriju krustojums
- Žultspūšļa retrogrāda dissekcija
- Žultspūšļa gultnes hemostāze
- Žultspūšļa gultnes kanalizācija
- Antegrade ("no apakšas") žultspūšļa sadalīšana

h) anatomiskās īpašības, nopietni riski, darbības paņēmieni:
- Žultsvada gaita ir ļoti mainīga.
- Brīdinājums: nejauciet parasto vai labo aknu kanālu ar cistisko kanālu, bet labo aknu artēriju ar cistisko artēriju.
- Nelieli žultsvadi var ieplūst tieši žultspūslī, tiem jābūt pārsēju ar mirgošanu.

i) Pasākumi īpašām komplikācijām:
- Pēcoperācijas žults sekrēcija caur drenāžu: parasti sakarā ar nelielu papildu žultsvadu žultspūšļa gultā. Atstājiet aizplūšanu un ievērojiet gaidīto taktiku; Var būt nepieciešama žultsvadu nazionāra kanalizācija vai pagaidu stenta endoskopiska ievietošana.
- Neskaidru pēcoperācijas situāciju gadījumā veiciet ERCP.

j) Pēcoperācijas aprūpe pēc holecistektomijas:
- Medicīniskā aprūpe: pēc 1 dienas noņemiet nazogastrālo caurulīti, noņemiet kanalizāciju 2-3 dienas.
- Uztura atsākšana: šķidrumi tiek lietoti iekšķīgi no pirmās dienas, pēc tam strauji paplašinot uzturu.
- Aktivizēšana: Nekavējoties.
- Fizioterapija: elpošanas vingrinājumi.
- Invaliditātes periods: 1 nedēļa.

l) Holecistektomijas operatīvā tehnika.

1. Ādas griezums. Mūsdienās atklāta holecistektomija ir izņēmums. Tomēr dažiem apstākļiem joprojām ir nepieciešama parasto atklāto holecistektomiju (aptuveni 10% gadījumu) pat laparoskopijas laikmetā. Vislabāk ir izveidot šķērsgriezumu labajā hipohondrijā. Pareiza pieeja ir pareizais hipohondrijs, taču tas dod mazāk labvēlīgu kosmētikas rezultātu..

2. Kahlo trīsstūra sadalīšana. Pēc vēdera dobuma atvēršanas un divu aknu ievilkšanas ierīču ievadīšanas sākas sadalīšana zem žultspūšļa Kahlo trīsstūrī. Kopējais žultsvads un cistiskais vads izceļas pret žultspūsli. Lai to izdarītu, tiek sadalīts vēderplēve, kas tos pārklāj, kas ļauj skaidri redzēt šīs struktūras.

3. Cistiskā kanāla iedarbība. Pēc vēderplēves sadalīšanas ieteicams žultspūsli uztvert ar knaiblēm, kas paredzētas vēderplēvei, un novirzīt to vēdera virzienā. Tas veicina cistiskā kanāla sasprindzinājumu. Mazas pavadošās vēnas (bieži plūstot cistiskajā kanālā) krustojas starp ligatūrām. Cistisko kanālu precīzi identificē tikai tad, ja parastais aknu kanāls ir skaidri redzams virs tā saplūšanas ar cistisko kanālu..

Identifikācija ir balstīta uz kanāla diametru atšķirības identificēšanu, kopējā aknu kanāla izsekošanu galvaskausa virzienā un skaidri redzamu saplūšanas vietu ar cistisko kanālu. Tikai pēc tam var piespiest Overholt skavu.

4. Cistiskā kanāla krustojums. Pēc cistiskā kanāla precīzas identificēšanas tas jāšķērso tuvu kopējam žultsvada kanālam starp Overholt skavām. Attālā daļa ir pārsieta ar programmaparatūru; proksimālo daļu var vienkārši pārsiet. Ja anatomiskā situācija nav skaidra vai ja ir pazīmes, ka akmenim ir kopīga žultsvada klātbūtne, pirms cistiskā kanāla šķērsošanas veic holangiogrāfiju, lai radiogrāfiski redzētu kopējo žultsvadu visā tā garumā līdz divpadsmitpirkstu zarnai..

Cholangiogrāfija tiek veikta visos gadījumos, kad intraoperatīvie dati ir neskaidri vai ir aizdomas par holedoholitiāzi..

5. Cistiskās artērijas krustojums. Cistiskā artērija parasti atrodas cefa virzienā no cistiskā kanāla, lai arī ir būtiskas novirzes, it īpaši saistītas ar labās aknu artērijas gaitu un tās netipisko aiziešanu no kopējās aknu artērijas. Ir svarīgi identificēt filiāli, kas iet uz žultspūsli, un pārsēju to pēc iespējas tuvāk..

Pārsēju veic starp Overholt skavām, proksimālajā pusē trauku pārsien ar sašūšanu..

6. Žultspūšļa retrogrāda sadalīšana. Pēc cistiskā kanāla un cistiskās artērijas krustošanās nākamais solis ir žultspūšļa atdalīšana no tās gultnes aknās ar atpakaļejošu spēku, ko veic, viegli izvelkot urīnpūšļa kaklu galvaskausa virzienā. Šķiedru savienojumi ar aknām krustojas ar šķērēm, un hemostāzi veic diatermija. Žultspūšļa atdalīšana no gultas var izraisīt ievērojamu asiņošanu, īpaši ar smagām iekaisuma izmaiņām, kuru dēļ būs nepieciešami papildu pasākumi uzticamai hemostāzei aknu parenhīmā (šuves, koagulācija utt.).

7. Žultspūšļa gultnes hemostāze. Žultspūsli no gultas pakāpeniski atdala ar šķērēm un diatermiju. Lai sasniegtu uzticamu gultas hemostāzi, ir jāpavada laiks. Tas ne vienmēr ir iespējams smagu iekaisuma pārmaiņu gadījumā, un ķirurgs var izmantot vietējo spiedienu un hemostātisko materiālu pielietošanu (šuves, tamponāde ar marles tamponiem utt.).

8. Žultspūšļa gultnes kanalizācija. Pēc hemostāzes sasniegšanas un cistiskā kanāla un cistiskās artērijas celmu atkārtotas pārbaudes varat ķerties pie subhepatiskās telpas kanalizācijas gadījumos, kad tas šķiet nepieciešams. Ideāla holecistektomija jāveic bez kanalizācijas. Drenāžas tiek parādītas tikai sarežģītos gadījumos..

9. Žultspūšļa priekšteču ("no apakšas") sadalīšana. Blīvu šķiedru adhēziju gadījumos Kahlo trīsstūra reģionā labāku anatomijas izpratni var iegūt, veicot žultspūšļa sadalīšanu priekštecēs (tas ir, nosakot cistisko kanālu un cistisko artēriju antegrādi). Lai to izdarītu, žultspūslis tiek pakāpeniski atdalīts no gultas aknās, sākot no apakšas, ventrālā virzienā, līdz Kahlo trīsstūris ir pilnībā pakļauts. Ir svarīgi precīzi noteikt aknu kanālu un labo aknu artēriju, lai žultspūšļa izolēšanas un atdalīšanas laikā izvairītos no šo struktūru bojājumiem..

Postholecistektomijas sindroms

Galvenā informācija

Postholecistektomijas sindroms (PCES) ir viss simptomu komplekss, kas cilvēkam parādās pēc tam, kad viņam ir noņemts žultspūslis. Šim stāvoklim raksturīgas sāpju sajūtas, gremošanas problēmas, caureja, svara zudums utt..

Saskaņā ar medicīnisko statistiku postholecistektomijas sindroms, kura ICD-10 kods ir K91.5, parādās 5–40% pacientu. Eksperti norāda, ka šis nosacījums ir vai nu slimības turpinājums, kas izraisīja ķirurģisku iejaukšanos, vai arī operācijas sekas. Parasti žultspūšļa noņemšana neizraisa nopietnas negatīvas sekas žultsvadu darbam. Apmēram 10% žults koliku gadījumu ir Oddi sfinktera traucējumu rezultāts - gan strukturāls, gan funkcionāls. Jēdziena "Oddi disfunkcijas sfinkteris" tiek lietots arī "postholecistektomijas sindroma" definīcijas vietā.

Šajā rakstā tiks apskatīts, kā var rasties postholecistektomijas sindroms, kad rodas Oddi spazmas sfinkteris, un kā pareizi rīkoties, lai novērstu nepatīkamus simptomus, kurā aprakstīti postholecistektomijas sindroma simptomi un ārstēšana.

Patoģenēze

Lielākajā daļā pacientu ar šo sindromu tiek atzīmēti funkcionālie motoriskie traucējumi. Žultsakmeņu slimības patoģenēzes neatņemama sastāvdaļa - žultspūšļa un žults ceļu sfinktera aparāta motoriski traucējumi.

Sakarā ar žultspūšļa noņemšanu tiek pārkāptas žults ceļu sfinktera aparāta funkcijas. Sāpju attīstība pēc operācijas parasti ir saistīta ar spiediena palielināšanos žults ceļu, kas ir saistīta ar Oddi sfinktera funkcijas traucējumiem..

Ķermenī Oddi sfinkteris nodrošina anatomisku un fizioloģisku savienojumu starp žults ceļu, aizkuņģa dziedzeri un divpadsmitpirkstu zarnas.

Oddi sfinktera fizioloģisko vadību nosaka vairāki hormonālie un nervu stimuli. Īpaši svarīga loma šajā regulā tiek piešķirta kuņģa-zarnu trakta hormoniem. Īpaša nozīme ir holecistokinīnam (pankreozimīnam) un sekretinam.

Kad žultspūslis saraujas un Oddy sfinkteris vienlaikus atslābinās, koncentrēts žults nonāk divpadsmitpirkstu zarnā. Šajā laikā holecistokinīna ietekmē tiek atbrīvota aizkuņģa dziedzera sula, kas nodrošina visus nosacījumus pārtikas sadalīšanai. Ja rodas sfinktera spazmas, šis process tiek traucēts..

Žultspūslis ir tieši iesaistīts Oddi sfinktera reakcijas modulēšanā uz kuņģa-zarnu trakta hormonu ietekmi. Pēc žultspūšļa noņemšanas Oddi sfinktera reakcija, reaģējot uz holecistokinīnu, samazinās.

Pastāv dažādi viedokļi par to, kā mainās Oddi sfinktera funkcionālais stāvoklis pēc holecistektomijas. Jo īpaši pastāv teorija, ka pēc operācijas tonuss palielinās un kopējais žultsvads paplašinās. Pastāv arī viedoklis, ka holecistektomijas dēļ Oddi sfinkterim ir deficīts, jo tas ilgstoši nevar izturēt augstu žults spiedienu. Pretrunas, kas ir minētas Oddi sfinktera stāvokļa aprakstā, ir saistītas ar faktu, ka tās funkcijas tika izmeklētas dažādos laikos pēc holecistektomijas..

Klasifikācija

Mūsdienu medicīnā nav vispārpieņemtas postholecistektomijas sindroma klasifikācijas. Atkarībā no iemeslu, kāpēc šādi simptomi parādās, viņu praksē ārsti plaši nosaka šo stāvokli, izmantojot šo klasifikāciju:

  • Kopējā žultsvada akmeņu veidošanās recidīvi - gan nepatiesi, gan patiesi.
  • Divpadsmitpirkstu zarnas papilīta stenošana.
  • Parastās žultsvada striktūras.
  • Hronisks ierobežots peritonīts.
  • Holepankreatīts.
  • Otrās gastroduodenālās čūlas - žultsceļu vai hepatogēnas.

Tomēr romiešu 1999. gada II kritērijs, kā arī 2006. gada romiešu III kritērijs ierobežo “PCES” darbības jomu līdz Oddi sfinktera disfunkcijai, kas radās pēc holecietektomijas. Tiek piemērota šāda Oddi disfunkcijas sfinktera klasifikācija:

Oddi sfinktera disfunkcija atbilstoši žults veidam. Ir definēti trīs šīs šķirnes veidi:

  • I tipa žultsceļš - tipiski sāpju lēkmes, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk; kopējais žultsvads izplešas par vairāk nekā 12 mm; veicot endoskopisku retrogrādu pankreatoholangiogrāfiju, kontrastvielas izdalīšanās palēninās vairāk nekā 45 minūtes; tiek pārsniegtas transamināzes un / vai sārmainās fosfatāzes.
  • Biliārā tipa II - izdalās žults tipa sāpju lēkmes; līdz 63% pacientu ir noteikts Oddi sfinktera apstiprinājums. Tajā pašā laikā ir iespējami strukturāli un funkcionālie traucējumi..
  • Žultsceļa III tips - žults ceļu sāpju lēkmes notiek bez objektīviem traucējumiem. Oddi sfinktera gabarīta apstiprinājums tiek novērots tikai 12–28% pacientu. Parasti disfunkcijai ir funkcionāls raksturs..

Oddi disfunkcijas aizkuņģa dziedzera sfinkteris. Aizkuņģa dziedzera tips izpaužas ar sāpēm epigastrijā, kas raksturīgas pankreatīta ārstēšanai. Sāpes sniedz muguru un samazinās, pacientam noliecoties uz priekšu. Pacientam ir ievērojami paaugstināta amilāzes un lipāzes koncentrācija serumā. Izmantojot manometriju, Oddi sfinktera disfunkcija tiek noteikta 39–90% gadījumu.

Oddi disfunkcijas jaukta tipa sfinkteris. Jauktajam tipam raksturīgas sāpes jostās vai sāpes ir lokalizētas epigastrijā. Parādās arī citas pazīmes, kas raksturīgas gan žults, gan aizkuņģa dziedzera tipam..

Cēloņi

PCES pazīmes visbiežāk izpaužas šādu iemeslu dēļ:

  • Akmeņi žultsvados (holedoholitiāze). Tas var būt gan žultsakmeņu slimības recidīvs, kad notiek akmeņu atkārtota veidošanās, gan viltus recidīvi ar atlikušajiem akmeņiem. Vairumā gadījumu paliek tie akmeņi, kas pirmās operācijas laikā netika noņemti.
  • Organiskās un funkcionālās izmaiņas lielajā divpadsmitpirkstu zarnas papilā (BDS). Šis iemesls izraisa sāpes, drudzi un dzelti pēc žultspūšļa noņemšanas. Pēc šīs iejaukšanās lielākajai daļai pacientu kādu laiku palielinās BDS sfinktera tonuss. Bet, ja nav patoloģisku izmaiņu, tonis pakāpeniski normalizējas. Apmēram ceturtdaļai operēto cilvēku ir BDS stenoze. Pirmkārt, attīstās edēma, pēc kuras ar ilgstošu traumu akmeņu pārejas laikā tiek atzīmēta tās sašaurināšanās.
  • Žultsvada un striktūras bojājumi. Kanāla sašaurināšanās notiek vai nu sakarā ar izmaiņām sienā, kas saistīta ar iekaisumu, vai arī ir akmeņu klātbūtnes sekas tur. Dažreiz to ietekmē ārēji faktori..
  • Cholangitis. Ar sliktu izdalīšanos žults stagnē žults ceļu. Tā rezultātā tiek radīti apstākļi infekcijas izplatībai augšup. Ar holecistektomiju tiek noņemts tikai viens infekcijas perēklis, bet kanāli var palikt inficēti..
  • Operācijas iezīmes. Sāpju recidīvs attīstās, ja žultspūšļa vai celma kreisajā daļā atrodas akmeņi vai sabiezināts žults.
  • Žultsvada audzēji. Tos var neatklāt operācijas laikā vai arī tie parādās vēlāk..
  • Divpadsmitpirkstu zarnas slimības. Cilvēkiem ar žults ceļu slimībām bieži ir divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas edēma un hiperēmija, tās atrofija, traucēta motoriskā funkcija.
  • Pankreatīts hroniskā formā. Bieži atrodams cilvēkiem, kuriem ir veikta holecistektomija. Ar tehniski pareizu holecistektomiju uzlabojas aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšana un tiek atjaunota dziedzera eksokrīnā funkcija. Bet, ja tiek izteiktas fibrozes izmaiņas, tad pēc operācijas pankreatīts var izpausties kā patstāvīga slimība.
  • Citi iemesli. Sāpju recidīvs pēc operācijas var izraisīt disbiozi, kolītu, absorbciju zarnās, hemolītisko slimību, kā arī nieru, resnās zarnas un mugurkaula slimības. Sāpes, kas nav saistītas ar izmaiņām žults sistēmā, var uztvert arī kā PCES.

Postholecistektomijas sindroma simptomi

Galvenie Oddi sfinktera spazmas simptomi ir izteiktu vai mērenu sāpju lēkmju izpausme, kas ilgst vairāk nekā 20 minūtes un ilgst vairāk nekā trīs mēnešus. Parādās arī dispepsijas un neirotiski traucējumi. Bažas par smaguma pakāpi labajā hipohondrijā. Parasti sāpes ir nemainīgas. Dažreiz krampji sākumā ir reti un ilgst vairākas stundas, un pēc tam, starp lēkmēm, sāpes nemaz nav jūtamas. Dažiem pacientiem krampju biežums un sāpju intensitāte laika gaitā palielinās. Krampju saistība ar ēdiena uzņemšanu izpaužas dažādos veidos. Bet visbiežāk sāpes traucē 2-3 stundas pēc ēšanas.

Dažreiz smagos gadījumos sāpes ir ilgstošas ​​un pastāvīgas, tās kombinē ar vemšanu un nelabumu, kā arī ar sāpīgiem grēmas uzbrukumiem..

Ja PCES cēloņi ir saistīti ar patiesu žultsvada akmeņu veidošanās recidīvu, tad nepatīkami simptomi parādās ne agrāk kā dažus gadus pēc operācijas. Šajā gadījumā attīstās šādi simptomi:

  • Sāpes labajā hipohondrijā un epigastriskā reģiona labajā daļā parasti ir monotoniskas, retāk krampju formā. Vairumā gadījumu sāpes ir mazāk smagas nekā pirms operācijas.
  • Žults cirkulācijas pārkāpumi, ko apstiprina diagnoze.
  • Infekciozs un iekaisuma process, kas attīstās žults cirkulācijas pārkāpuma rezultātā. Tas izpaužas kā drudzis, slikta veselība. Pacientam ir palielināta ESR. Ja attīstās strutains holangīts, simptomi pasliktinās..
  • Ar nepatiesu žultsvada akmeņu veidošanās recidīvu izpausmes ir līdzīgas patiesajiem recidīviem. Bet šajā stāvoklī simptomi parādās agrāk - apmēram 2 gadus pēc operācijas.

Pārbaudes un diagnostika

Cilvēki, kuriem veikta holecistektomija, tiek novēroti pie speciālista, lai savlaicīgi identificētu nelabvēlīgos rezultātus, kā arī nodrošinātu svarīgus profilakses pasākumus un uzraudzītu pacienta ieteikumu izpildi..

Diagnostikas procesā tiek veikti vairāki pētījumi un laboratorijas testi. Ārstam jāizpēta anamnēze, jāveic pacienta aptauja un pārbaude. Lai noteiktu diagnozi:

  • Vispārējā asins analīze.
  • Bioķīmiskais asins tests, kura laikā tiek noteikti holestāzes-citolīzes sindroma bioķīmiskie marķieri.
  • Urīna analīze.
  • Elektrokardiogrāfija.
  • Krūškurvja rentgena pārbaude.
  • Ultraskaņas procedūra.
  • FGDS.
  • CT, MRI.

Pārbaudot pacientus, kuri sūdzas par PCES pazīmēm, tiek izmantots princips - meklēt šādu izpausmju cēloņus no vienkārša līdz sarežģītam, kā arī izmantot paņēmienus no neinvazīvas līdz traumējošākām, bet ļaujot iegūt svarīgu informāciju..

Vēl viens svarīgs jautājums attiecas uz ķirurģisku modrību ar šādiem simptomiem: tā vajadzētu būt jo vairāk, jo mazāk laika ir pagājis no operācijas.

Parasti pēc laboratorijas testiem šādu pacientu pārbaude sākas ar vēdera dobuma ultraskaņu, kas ļauj izslēgt anatomiskas izmaiņas orgānos un pāriet uz koncentrētākiem izmeklējumiem..

Tomēr, neskatoties uz to, ka mūsdienu diagnostikas iespējas ir diezgan plašas, noteiktam skaitam cilvēku pēc holecistektomijas neizdodas noskaidrot nepatīkamo simptomu cēloni..

Postholecistektomijas sindroma ārstēšana

Ir ļoti svarīgi, lai postholecistektomijas sindroma ārstēšana būtu visaptveroša un vērsta uz nepatīkamu simptomu cēloņu novēršanu. Pacientam, kuram veikta žultspūšļa noņemšana, jāatceras, ka veiksmīga rehabilitācijas pēc operācijas svarīgākie nosacījumi ir pareiza uztura, skaidrs ēšanas režīms un fiziskās aktivitātes. Arī ar sāpju un citu nepatīkamu simptomu izpausmēm tiek veikta zāļu ārstēšana..

Holecistektomija (žultspūšļa ķirurģiska noņemšana): indikācijas, metodes, rehabilitācija

Autore: Averina Olesya Valerievna, medicīnas zinātņu kandidāte, patoloģe, katedras pasniedzēja. anatomija un patoloģiskā fizioloģija operācijai.Info ©

Žultspūšļa noņemšana tiek uzskatīta par vienu no visbiežāk sastopamajām operācijām. Tas ir indicēts žultsakmeņu slimībai, akūtam un hroniskam holecistītam, polipiem un jaunveidojumiem. Operāciju veic ar atvērtu piekļuvi, minimāli invazīvu un laparoskopisku..

Žultspūslis ir svarīgs gremošanas orgāns, kas kalpo kā žults rezervuārs pārtikas sagremošanai. Tomēr tas bieži rada ievērojamas problēmas. Akmeņu klātbūtne, iekaisuma process provocē sāpes, diskomfortu hipohondrijā, dispepsiju. Bieži vien sāpju sindroms ir tik izteikts, ka pacienti ir gatavi vienreiz un uz visiem laikiem atbrīvoties no urīnpūšļa, lai tikai nepiedzīvotu lielākas mokas.

Papildus subjektīviem simptomiem šī orgāna bojājumi var izraisīt nopietnas komplikācijas, jo īpaši peritonītu, holangītu, žults koliku, dzelti, un tad nav izvēles - operācija ir vitāli nepieciešama.

Zemāk mēs centīsimies izdomāt, kad jums jānoņem žultspūslis, kā sagatavoties operācijai, kādi intervences veidi ir iespējami un kā mainīt savu dzīvi pēc ārstēšanas.

Kad nepieciešama operācija??

Neatkarīgi no plānotās iejaukšanās veida - laparoskopijas vai vēdera žultspūšļa noņemšanas - ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir:

  • Holelitiāze.
  • Akūts un hronisks urīnpūšļa iekaisums.
  • Holesterioze ar traucētu žults darbību.
  • Polipoze.
  • Daži funkcionālie traucējumi.

Žultsakmeņu slimība parasti ir galvenais holecistektomiju cēlonis. Tas ir saistīts ar faktu, ka akmeņu klātbūtne žultspūslī bieži izraisa žults koliku uzbrukumus, kas atkārtojas vairāk nekā 70% pacientu. Turklāt akmeņi veicina citu bīstamu komplikāciju (perforācija, peritonīts) attīstību..

Dažos gadījumos slimība norit bez akūtiem simptomiem, bet ar smaguma pakāpi hipohondrijā, dispeptiskiem traucējumiem. Šiem pacientiem nepieciešama arī operācija, kas tiek veikta kā plānots, un tās galvenais mērķis ir novērst komplikācijas.

Žultsvados var atrast arī žultsakmeņus (holedoholitiāzi), kas ir bīstami iespējamās obstruktīvās dzeltes, kanālu iekaisuma un pankreatīta dēļ. Darbību vienmēr papildina kanālu kanalizācija..

Asimptomātiska holelitiāzes gaita neizslēdz operācijas iespēju, kas kļūst nepieciešama, attīstoties hemolītiskai anēmijai, kad akmeņu izmērs spiediena pušumu dēļ pārsniedz 2,5-3 cm, ar lielu komplikāciju risku jauniem pacientiem.

Holecistīts ir žultspūšļa sienas iekaisums, kas notiek akūti vai hroniski, ar recidīviem un uzlabojumiem, kas aizstāj viens otru. Akūts holecistīts ar akmeņu klātbūtni ir iemesls steidzamai operācijai. Hroniskā slimības gaita ļauj to plānot, iespējams, laparoskopiski..

Holesterioze ilgstoši ir asimptomātiska un to var atklāt nejauši, un tā kļūst par holecistektomijas indikāciju, kad tā izraisa žultspūšļa bojājuma simptomus un funkcijas traucējumus (sāpes, dzelte, dispepsija). Akmeņu klātbūtnē pat asimptomātiska holesterioze izraisa orgāna noņemšanu. Ja kalcifikācija notika žultspūslī, kad sienā tiek nogulsnēti kalcija sāļi, operācija ir obligāta.

Polipu klātbūtne ir aptraipīta ar ļaundabīgiem audzējiem, tāpēc žultspūšļa noņemšana ar polipiem ir nepieciešama, ja tie pārsniedz 10 mm, ar plānu kāju, tiek kombinēti ar žultsakmeņu slimību.

Žults funkcionālie traucējumi parasti izraisa konservatīvu ārstēšanu, bet ārzemēs šādus pacientus joprojām operē sāpju, samazināta žults izdalīšanās zarnās un dispepsijas traucējumu dēļ..

Holecistektomijas operācijai ir kontrindikācijas, kas var būt vispārējas un lokālas. Protams, ja steidzama ķirurģiska ārstēšana ir nepieciešama pacienta dzīvības apdraudējuma dēļ, daži no tiem tiek uzskatīti par relatīviem, jo ​​ārstēšanas ieguvumi ir nesamērīgi lielāki nekā iespējamie riski.

Bieži sastopamās kontrindikācijas ir terminālie apstākļi, smaga dekompensēta iekšējo orgānu patoloģija, vielmaiņas traucējumi, kas var sarežģīt operāciju, bet ķirurgs “aizver acis”, ja pacientam jāglābj dzīvība.

Kopējās kontrindikācijas laparoskopijai tiek uzskatītas par iekšējo orgānu slimībām dekompensācijas stadijā, peritonītu, ilgstošu grūtniecību, hemostāzes patoloģiju.

Vietējie ierobežojumi ir relatīvi, un laparoskopiskās operācijas iespēju nosaka ārsta pieredze un kvalifikācija, piemērota aprīkojuma pieejamība un ne tikai ķirurga, bet arī pacienta vēlme uzņemties noteiktu risku. Tie ietver lipīgu slimību, žultspūšļa sienas pārkaļķošanos, akūtu holecistītu, ja no slimības sākuma ir pagājušas vairāk nekā trīs dienas, I un III grūtniecības trimestrī, lielās trūces. Ja nav iespējams turpināt operāciju laparoskopiski, ārsts būs spiests pāriet uz vēdera iejaukšanos.

Žultspūšļa noņemšanas operāciju veidi un pazīmes

Operāciju žultspūšļa noņemšanai var veikt gan klasiski, izmantojot atklātu metodi, gan izmantojot minimāli invazīvas metodes (laparoskopiskas, no mini piekļuves). Metodes izvēle nosaka pacienta stāvokli, patoloģijas raksturu, ārsta ieskatus un ārstniecības iestādes aprīkojumu. Visām intervencēm nepieciešama vispārēja anestēzija..

pa kreisi: laparoskopiska holecistektomija, pa labi: atklāta operācija

Atvērt operāciju

Kavitārā žultspūšļa noņemšana nozīmē vidējo laparotomiju (piekļuvi gar vēdera viduslīniju) vai slīpi griezumus zem jostas daļas arkas. Šajā gadījumā ķirurgam ir laba pieeja žultspūslim un kanāliem, spēja izmeklēt, izmērīt, zonde, izmeklēšana, izmantojot kontrastvielas.

Atklāta operācija ir indicēta akūtam iekaisumam ar peritonītu, sarežģītiem žults ceļu bojājumiem. Starp holecistektomijas trūkumiem šādā veidā var norādīt uz lielu ķirurģisku traumu, sliktu kosmētisko rezultātu, komplikācijām (zarnu un citu iekšējo orgānu darbības traucējumiem)..

Atvērtās operācijas kursā ietilpst:

  1. Vēdera priekšējās sienas sekcija, skartās zonas revīzija;
  2. Cistiskā kanāla un artērijas, kas piegādā žultspūsli, izolēšana un ligācija (vai apgriešana);
  3. Urīnpūšļa atdalīšana un noņemšana, orgāna gultnes apstrāde;
  4. Drenāža (ja norādīts), brūces sašūšana.

Laparoskopiskā holecistektomija

Laparoskopiskā ķirurģija ir atzīta par hroniska holecistīta un žultsakmeņu slimības ārstēšanas “zelta standartu” un kalpo par izvēles metodi akūtiem iekaisuma procesiem. Neapšaubāma metodes priekšrocība ir neliels operācijas ievainojums, īss atveseļošanās periods un nelielu sāpju sindroms. Laparoskopija ļauj pacientam atstāt slimnīcu jau 2-3 dienas pēc ārstēšanas un ātri atgriezties ierastajā dzīvē.

Laparoskopiskās ķirurģijas posmi ietver:

  • Vēdera sienas punkcijas, caur kurām ievada instrumentus (trokaras, videokamera, manipulatori);
  • Oglekļa dioksīda ievadīšana kuņģī, lai nodrošinātu redzamību;
  • Cistiskā kanāla un artērijas izgriešana un nogriešana;
  • Žultspūšļa noņemšana no vēdera dobuma, instrumentiem un šuvju atverēm.

Operācija ilgst ne vairāk kā stundu, bet, iespējams, ilgāk (līdz 2 stundām) ar grūtībām piekļūt skartajai zonai, anatomiskām pazīmēm utt. Ja žultspūslī ir akmeņi, pirms orgāna noņemšanas mazākos fragmentos tos sasmalcina. Dažos gadījumos ķirurģijas beigās ķirurgs ievieto drenāžu subhepatiskajā telpā, lai nodrošinātu šķidruma aizplūšanu, kas var veidoties ķirurģiskas traumas dēļ..

Video: laparoskopiska holecistektomija, operācijas gaita

Mini piekļuves holecistektomija

Tiek saprasts, ka vairums pacientu dod priekšroku laparoskopiskai ķirurģijai, taču tā var būt kontrindicēta vairākos gadījumos. Šādā situācijā speciālisti izmanto minimāli invazīvas tehnikas. Mini piekļuves holecistektomija ir krustojums starp vēdera dobuma operāciju un laparoskopisko.

Intervences gaita ietver tos pašus soļus kā citiem holecistektomijas veidiem: piekļuves veidošana, kanāla un artērijas savienošana un krustošanās ar sekojošu urīnpūšļa noņemšanu, un atšķirība ir tā, ka ārsts zem labajā pusē izmanto nelielu (3-7 cm) griezumu. piekrastes arka.

žultspūšļa noņemšanas soļi

Minimālais griezums, no vienas puses, nav saistīts ar lielu vēdera audu traumu, no otras puses, tas sniedz ķirurgam pietiekamu pārskatu, lai novērtētu orgānu stāvokli. Šāda operācija ir īpaši indicēta pacientiem ar spēcīgu līmēšanas procesu, iekaisīgu audu infiltrāciju, kad ir grūti ievadīt oglekļa dioksīdu un attiecīgi nav iespējama laparoskopija..

Pēc minimāli invazīvas žultspūšļa noņemšanas pacients slimnīcā pavada 3-5 dienas, tas ir, ilgāk nekā pēc laparoskopijas, bet mazāk nekā atklātas operācijas gadījumā. Pēcoperācijas periods ir vieglāks nekā pēc vēdera holecistektomijas, un pacients mājās atgriežas savā ierastajā biznesā agrāk..

Katru pacientu, kas cieš no noteiktas žultspūšļa un kanālu slimības, visvairāk interesē, kā tiks veikta operācija, vēloties, lai tā būtu vismazāk traumatiska. Šajā gadījumā nevar būt noteiktas atbildes, jo izvēle ir atkarīga no slimības rakstura un daudziem citiem iemesliem. Tātad ar peritonītu, akūtu iekaisumu un smagām patoloģijas formām ārstam, visticamāk, būs jādodas uz traumatiskāko atklāto operāciju. Līmēšanas procesā tiek dota priekšroka minimāli invazīvai holecistektomijai, un, ja nav kontrindikāciju laparoskopijai, attiecīgi laparoskopiska tehnika..

Pirmsoperācijas sagatavošanās

Lai sasniegtu vislabāko ārstēšanas rezultātu, ir svarīgi veikt atbilstošu pacienta pirmsoperācijas sagatavošanu un pārbaudi.

Šajā nolūkā veiciet:

  1. Asins, urīna, sifilisa, B un C hepatīta vispārējā un bioķīmiskā analīze;
  2. Koagulogramma;
  3. Asins grupas un Rh faktora noskaidrošana;
  4. Žultspūšļa, žults ceļu, vēdera dobuma orgānu ultraskaņa;
  5. EKG;
  6. Plaušu rentgenogrāfija (fluorogrāfija);
  7. Saskaņā ar indikācijām - fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Dažiem pacientiem jākonsultējas ar šauriem speciālistiem (gastroenterologu, kardiologu, endokrinologu) un ģimenes ārstu. Lai noskaidrotu žults ceļu stāvokli, tiek veikti papildu pētījumi, izmantojot ultraskaņas un radiopaque metodes. Cik vien iespējams, ir jākompensē smaga iekšējo orgānu patoloģija, spiediens jā normalizē, un cukura diabēta slimniekiem jākontrolē cukura līmenis asinīs..

Sagatavošanās operācijai no hospitalizācijas brīža ietver viegla ēdiena uzņemšanu dienu iepriekš, pilnīgu ēdiena un ūdens atteikumu no pulksten 18 līdz 7 pirms operācijas, bet vakarā un no rīta pirms operācijas pacientam tiek dota tīrīšanas klizma. No rīta jums vajadzētu iet dušā un pāriet uz tīru apģērbu.

Ja nepieciešams veikt steidzamu operāciju, izmeklējumu un sagatavošanās laiks ir daudz mazāks, tāpēc ārsts ir spiests aprobežoties ar vispārējiem klīniskajiem izmeklējumiem, ultraskaņu, veicot visas procedūras ne ilgāk kā divas stundas..

Pēc operācijas…

Laiks, kas pavadīts slimnīcā, ir atkarīgs no veiktās operācijas veida. Ar atvērtu holecistektomiju šuves tiek noņemtas apmēram pēc nedēļas, un hospitalizācijas ilgums ir apmēram divas nedēļas. Laparoskopijas gadījumā pacients tiek izrakstīts pēc 2-4 dienām. Invaliditāte pirmajā gadījumā tiek atjaunota viena līdz divu mēnešu laikā, otrajā - līdz 20 dienām pēc operācijas. Slimības atvaļinājumu izsniedz visam hospitalizācijas periodam un trīs dienas pēc izrakstīšanas, pēc tam - pēc klīnikas ārsta ieskatiem.

Dienu pēc operācijas kanalizācija tiek noņemta, ja tāda ir uzstādīta. Šī procedūra ir nesāpīga. Pirms šuvju noņemšanas tos katru dienu apstrādā ar antiseptiskiem šķīdumiem..

Pirmās 4-6 stundas pēc urīnpūšļa noņemšanas vajadzētu atturēties no ēdiena un ūdens ēšanas, neizkļūt no gultas. Pēc šī laika varat mēģināt piecelties, bet uzmanīgi, jo pēc anestēzijas ir iespējams reibonis un ģībonis.

Gandrīz katram pacientam pēc operācijas var rasties sāpes, taču intensitāte dažādām ārstēšanas metodēm var būt atšķirīga. Protams, nevar gaidīt lielas brūces nesāpīgu sadzīšanu pēc atvērtas operācijas, un sāpes šajā situācijā ir dabiska pēcoperācijas stāvokļa sastāvdaļa. Lai to novērstu, tiek izrakstīti pretsāpju līdzekļi. Pēc laparoskopiskās holecistektomijas sāpes ir mazāk un diezgan panesamas, un lielākajai daļai pacientu nav nepieciešami pretsāpju līdzekļi..

Dienu pēc operācijas ir atļauts piecelties, staigāt pa istabu, ņemt ēdienu un ūdeni. Īpaša nozīme ir diētai pēc žultspūšļa noņemšanas. Pirmajās dienās jūs varat ēst putru, vieglas zupas, piena produktus, banānus, dārzeņu biezeņus, vārītu gaļu ar zemu tauku saturu. Kafija, stipra tēja, alkohols, konditorejas izstrādājumi, cepti un pikanti ēdieni ir stingri aizliegti.

Tā kā pēc holecistektomijas pacients zaudē svarīgu orgānu, kas uzkrājas un savlaicīgi atbrīvo žulti, viņam būs jāpielāgojas mainīgajiem gremošanas apstākļiem. Diēta pēc žultspūšļa noņemšanas atbilst 5. tabulā norādītajām aknām. Jūs nedrīkstat ēst ceptu un taukainu pārtiku, kūpinātu gaļu un daudzas garšvielas, kurām nepieciešama pastiprināta gremošanas noslēpumu izdalīšana, konservētus ēdienus, marinādes, olas, alkoholu, kafiju, saldumus, taukainus krēmus un sviestu ir aizliegts.

Pirmais mēnesis pēc operācijas jums jāievēro 5-6 ēdienreizes dienā, ņemot ēdienu nelielās porcijās, jums ir nepieciešams dzert ūdeni līdz pusotra litra dienā. Atļauts ēst baltmaizi, vārītu gaļu un zivis, graudaugus, želeju, piena produktus, sautētus vai tvaicētus dārzeņus.

Varbūt choleretic ārstniecības augu lietošana pēc ārsta ieteikuma (dogrose, kukurūzas stigmas). Lai uzlabotu gremošanu, var izrakstīt preparātus, kas satur fermentus (festal, mezym, pankreatīns).

Kopumā dzīvei pēc žultspūšļa noņemšanas nav būtisku ierobežojumu; 2-3 nedēļas pēc ārstēšanas jūs varat atgriezties savā ierastajā dzīves un darba veidā. Diēta tiek parādīta pirmajā mēnesī, pēc tam diēta pakāpeniski paplašinās. Principā jūs varat ēst visu, bet nevajadzētu aizrauties ar produktiem, kam nepieciešama pastiprināta žults sekrēcija (taukaini, cepti ēdieni).

Pirmajā mēnesī pēc operācijas būs nepieciešams nedaudz ierobežot fiziskās aktivitātes, nepacelt vairāk kā 2-3 kg un neveikt vingrinājumus, kuriem nepieciešama vēdera muskuļu sasprindzināšana. Šajā periodā veidojas rēta, ar kuru ir saistīti ierobežojumi.

Video: rehabilitācija pēc holecistektomijas

Iespējamās komplikācijas

Parasti holecistektomija norit diezgan labi, taču ir iespējamas dažas komplikācijas, īpaši gados vecākiem pacientiem, ja ir smaga vienlaicīga patoloģija ar sarežģītām žults ceļu bojājuma formām..

Starp sekām ir:

  • Pēcoperācijas šuvju uzturēšana;
  • Asiņošana un abscesi vēderā (ļoti reti);
  • Žults izbeigšanās;
  • Žultsvada bojājums operācijas laikā;
  • Alerģiskas reakcijas;
  • Trombemboliskas komplikācijas;
  • Citas hroniskas patoloģijas saasināšanās.

Atklātas iejaukšanās iespējamās sekas bieži ir adhēzijas process, īpaši ar izplatītām iekaisuma formām, akūtu holecistītu un holangītu.

Pacientu atsauksmes ir atkarīgas no viņiem veiktās operācijas veida. Vislabākie iespaidi, protams, tiek atstāti pēc laparoskopiskas holecistektomijas, kad burtiski nākamajā dienā pēc operācijas pacients jūtas labi, ir aktīvs un gatavojas izdalījumiem. Sarežģītāks pēcoperācijas periods un lielāka trauma klasiskās operācijas laikā rada nopietnāku diskomfortu, tāpēc šāda operācija biedē daudzus.

Cholecistektomija veselības stāvokļa dēļ steidzami tiek veikta bez maksas, neatkarīgi no pacienta dzīvesvietas, maksātspējas un pilsonības. Vēlme par maksu noņemt žultspūsli var prasīt dažas izmaksas. Laparoskopiskās holecistektomijas izmaksas svārstās vidēji no 50 līdz 70 tūkstošiem rubļu, urīnpūšļa noņemšana no mini piekļuves maksās apmēram 50 tūkstošus privātajos medicīnas centros, valsts slimnīcās jūs varat "satikt" 25-30 tūkstošus, atkarībā no iejaukšanās sarežģītības un nepieciešamajiem izmeklējumiem..

Holecistektomija: veidi, metodes un komplikācijas

Medicīnas ekspertu raksti

Kopš pirmās lietošanas reizes 1882. gadā (C. Langenbuch) līdz 1987. gadam holecistektomija bija vienīgā efektīvā holelitiāzes ārstēšanas metode. Darbības paņēmiens gadu gaitā ir sasniedzis pilnību.

Ar ko sazināties?

Tradicionālā holecistektomija

Liela daļa publikāciju periodiskos izdevumos un plaši pazīstamas autoritatīvas monogrāfijas ir veltītas tradicionālajai holecistektomijai un tās piemērošanas rezultātiem. Tāpēc tikai īsi mēs atgādinām galvenos šīs problēmas aspektus..

Indikācijas: jebkura veida holelitiāze, kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Anestēzija: mūsdienīga daudzkomponentu endotraheāla anestēzija.

Pieejas: augšējā vidējā laparotomija, slīpa un slīpa hipohondrija sekcijas Kocher, Fedorov, Beven-Herzen utt. Tajā pašā laikā ir plaša pieeja JP, ekstrahepatiskajam žults traktam, aknām, aizkuņģa dziedzerim un divpadsmitpirkstu zarnai. Ir iespējama gandrīz visu vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānu pārbaude un palpācija.

Ir iespējama visa ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīvās revīzijas programma:

  • kopējā aknu kanāla un OP ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
  • supraduodenālā un (pēc Kohera atļaujas izmantošanas) aizkuņģa dziedzera sekcijas palpācija;
  • operācijas supraduodenālās sadaļas transilluminācija;
  • IOCH
  • IOUS;
  • holedohotomija ar IOHG, VLP termināla sekcijas izpēte ar kalibrētu bugiju, holangiomanometrija; atkarībā no konkrētās klīniskās situācijas un indikācijām, kas no tā izriet, ir iespējamas jebkuras choledohotomijas pabeigšanas iespējas;
  • izmantojot tradicionālo piekļuvi, ir iespējams veikt kombinētas (vienlaicīgas) ķirurģiskas iejaukšanās;
  • tradicionālā holecistektomija ir visdrošākā operācijas metode izteiktu iekaisuma vai cicatricial izmaiņu klātbūtnē subhepatiskajā reģionā, Kahlo trīsstūra un hepatoduodenālās saites reģionā.
  • mērena ķirurģiska trauma, kas izraisa pēcoperācijas perioda kataboliskās fāzes attīstību, zarnu parēze, traucēta elpošanas funkcija, pacienta fiziskās aktivitātes ierobežošana;
  • ievērojamas traumas priekšējās vēdera priekšējās sienas struktūrām (ar dažām piekļuves iespējām, traucētu asins piegādi un vēdera priekšējās sienas muskuļu inervāciju), ievērojams skaits agrīnu un vēlu brūču komplikāciju, īpaši pēcoperācijas ventrālās trūces;
  • būtisks kosmētiskais defekts;
  • ilgs pēc anestēzijas un pēcoperācijas rehabilitācijas un invaliditātes periods.

Video laparoskopiska holecistektomija

Principā indikācijas laparoskopiskai holecistektomijai nedrīkst atšķirties no tradicionālās holecistektomijas indikācijām, jo ​​šo operāciju uzdevums ir vienāds; žultspūšļa noņemšana. Tomēr laparoskopiskās holecistektomijas izmantošanai ir vairāki ierobežojumi..

  • hronisks aknu holecistīts;
  • kuņģa holesterioze, kuņģa polipoze;
  • asimptomātiska holecistolitiāze;
  • akūts holecistīts (līdz 48 stundām no slimības sākuma);
  • hronisks bez kauliem holecistīts.
  • smagi sirds un plaušu traucējumi;
  • nekorekcionējami asinsreces traucējumi;
  • difūzs peritonīts;
  • iekaisuma izmaiņas vēdera priekšējā sienā;
  • vēlīna grūtniecība (II-III trimestris);
  • IV pakāpes aptaukošanās;
  • akūts holecistīts pēc 48 stundām no slimības sākuma;
  • izteiktas cicatricial iekaisuma izmaiņas žultspūšļa kaklā un hepato-divpadsmitpirkstu zarnas kaklā;
  • obstruktīva dzelte;
  • akūts pankreatīts;
  • žults-gremošanas un žults-žults fistula;
  • žultspūšļa vēzis;
  • iepriekšējās operācijas vēdera dobuma augšējā stāvā.

Jāsaka, ka norādītās kontrindikācijas ir salīdzinoši relatīvas: kontrindikācijas pneumoperitoneuma pielietošanai tiek novērstas, veicot laparoskopisku holecistektomiju ar zemu intraabdominālo spiedienu vai paceļot gāzes bez tehnoloģijām; operācijas tehnikas uzlabošana ļauj diezgan droši darboties ar smagām cicatricial un iekaisuma izmaiņām, Mirizzy sindromu, bilio-gremošanas fistulu. Parādās arvien plašāka informācija par video laparoskopiskās operācijas iespējām AFP. Tādējādi ķirurģiskās tehnikas uzlabošana un jaunu tehnoloģiju un rīku parādīšanās ievērojami samazina iespējamo kontrindikāciju sarakstu. Ļoti svarīgs ir subjektīvais faktors: ķirurgam pašam jāpieņem lēmums, atbildot uz jautājumu, vai viņš ir spējīgs un cik pamatoti laparoskopiskās holecistektomijas izmantošana šajā konkrētajā klīniskajā situācijā vai citas operācijas iespējas ir drošākas?

Laparoskopiskas holecistektomijas laikā var būt nepieciešams pāriet uz tradicionālu operāciju (pārveidošanu). Šādas operācijas visbiežāk tiek izmantotas, ja tiek atklāti iekaisīgi infiltrāti, saspringtas saaugumi, iekšējās fistulas, anatomisko struktūru neskaidra atrašanās vieta, nespēja veikt holedoholitotomiju, intraoperatīvas komplikācijas (vēdera sienas traumu bojājumi, asiņošana no cistiskās artērijas, doba orgāna perforācija, kopējā aknu kanāla bojājumi). ORP utt.), Kuras likvidēšana nav iespējama laparoskopiskas operācijas laikā. Ir arī iespējamas aprīkojuma tehniskas darbības, kuru dēļ nepieciešama pāreja uz tradicionālo darbību. Konversijas likme ir no 0,1 līdz 20% (plānotās operācijas - līdz 10%, ārkārtas gadījumi - līdz 20%).

Šķiet, ka ārkārtīgi noderīgi prognostiski faktori attiecībā uz iespējamo laparoskopiskās holecistektomijas pārvēršanu tradicionālajā. Tiek uzskatīts, ka visuzticamākie riska faktori ir akūts destruktīvs holecistīts, ievērojams aizkuņģa dziedzera sieniņu sabiezējums pēc ultraskaņas, smaga leikocitoze un sārmainās fosfatāzes palielināšanās. Ja pacientam nav neviena no četriem uzskaitītajiem riska kritērijiem (faktoriem), tad iespējamās pārejas uz tradicionālo ķirurģiju varbūtība ir 1,5%, tomēr tā palielinās līdz 25% vai vairāk, ja ir visi iepriekš minētie prognostiski nelabvēlīgie faktori..

Tajā pašā laikā rūpīga pirmsoperācijas pārbaude, operācijas indikāciju pareiza noteikšana, rūpīga iespējamo kontrindikāciju izvērtēšana katrā konkrētajā gadījumā, kā arī ķirurgu, kas veic laparoskopiskas iejaukšanās, augsta kvalifikācija noved pie ievērojami samazinātu apgriezto operāciju īpatsvara..

Anestēzija ir ārkārtīgi svarīgs punkts laparoskopiskā holecistektomijā. Ar trahejas intubāciju un muskuļu relaksantu lietošanu tiek izmantota vispārēja anestēzija. Anesteziologam ir jāsaprot, ka visā intervencē ir nepieciešama laba muskuļu relaksācija un pienācīgs anestēzijas līmenis. Neiromuskulārā blokādes un anestēzijas līmeņa samazināšana, diafragmas neatkarīgu kustību parādīšanās, peristaltikas atjaunošana utt. ne tikai sarežģī redzes kontroli operētajā zonā, bet arī var izraisīt nopietnu vēdera dobuma orgānu bojājumu attīstību. Zondes ievadīšana kuņģī pēc trahejas intubācijas ir obligāta.

Laparoskopiskās holecistektomijas galveno posmu izpildes organizācija un tehnika

Laparoskopiskās holecistektomijas veikšanai izmantoto galveno ierīču sarakstā ir:

  • monitors ar krāsainu attēlu;
  • gaismas avots ar automātisku un manuālu gaismas intensitātes regulēšanu;
  • automātiskais insuflators;
  • elektroķirurģiskā vienība;
  • ierīce šķidruma aspirēšanai un sūknēšanai.

Operācijas veikšanai parasti tiek izmantoti šādi rīki:

  • trokari (parasti četri);
  • laparoskopiskas skavas ("mīkstas", "cietas");
  • šķēres;
  • elektroķirurģiskais āķis un lāpstiņa;
  • klipa pārklājuma aplikators.

Operācijas grupa - trīs ķirurgi (operators un divi asistenti), operējošā māsa. Vēlams, lai darbotos māsa, kas kontrolē gaismas avotu, elektrisko bloku, ventilatoru, skalošanas sistēmu.

Operācijas galvenie posmi tiek veikti, kad galda galvu paceļ par 20–25 ° un noliec pa kreisi par 15–20 “. Ja pacients atrodas uz muguras ar saliktām kājām, ķirurgs un kamera atrodas kreisajā pusē.Ja pacients atrodas uz muguras ar atdalītām kājām, ķirurgs atrodas starpenes pusē..

Lielākā daļa operatoru izmanto četrus galvenos punktus, lai ievadītu trokarus vēdera dobumā:

  1. “Nabas” tieši virs vai zem nabas;
  2. "Epigastric" 2-3 cm zem xiphoid procesa viduslīnijā;
  3. gar priekšējo asilāru līniju 3-5 cm zem piekrastes arkas;
  4. pa viduklavikulāru līniju 2-4 cm zem labās piekrastes arkas.

Galvenie laparoskopiskās holecistektomijas posmi:

  • pneimoperitoneuma izveidošana;
  • pirmā un manipulācijas trokara ieviešana;
  • cistiskās artērijas un cistiskā kanāla sekrēcija;
  • cistiskā kanāla un artērijas sagriešana un krustošanās;
  • aknu atdalīšana no aknām;
  • kuņģa-zarnu trakta noņemšana no vēdera dobuma;
  • hemo- un žultsvadu kontrole, vēdera aizplūšana.

Video laparoskopiskā operācija ļauj pārbaudīt un instrumentāli veikt vēdera dobuma orgānu palpāciju un holecistektomiju pietiekamā drošības līmenī. Augsti kvalificētas un labi aprīkotas ķirurģiskas slimnīcas apstākļos, ja ir norādes, ir iespējams īstenot intraoperatīvas izmeklēšanas un rehabilitācijas programmu nehepatiskajos žultsceļos:

  • pārbaudīt un izmērīt ķermeņa supraduodenālās daļas ārējo diametru;
  • veikt IOCH;
  • izturēties IOUS;
  • caur cistisko kanālu veikt ekstrahepatiskā žults ceļu un fibroholedohoskopijas intraoperatīvu revīziju, akmeņu noņemšanu;
  • veic holedohotomiju, obstruktīvo un aknu kanālu pārbaudi ar speciāliem žultsceļu balonu katetriem un groziem, fibroholedoskopiju, akmeņu noņemšanu;
  • radīt angradu transcurrent sfinkterotomiju, ampulāru balonu dilatāciju.

Video laparoskopiskās metodes ļauj pabeigt choledochotomy ar primāro vadu šuves, ārējo kanalizāciju vai piemērojot choledochoduodenoanastomosis. Jāuzsver, ka OSJ laparoskopiskā operācija ir iespējama, taču tā nebūt nav vienkārša izpildē un to nevar uzskatīt par publiski pieejamu. Tos vajadzētu veikt tikai specializētās nodaļās.

Laparoskopiskā holecistektomija ir pārliecinoši ieguvusi vadošo pozīciju ekstrahepatisko žults ceļu ķirurģijā, savukārt operāciju skaits dažās ķirurģiskajās grupās pārsniedz vairākus tūkstošus. Tajā pašā laikā tas ļoti atklāj, ka gandrīz visos nesenajos starptautiskajos un Krievijas ķirurģiskajos forumos viens no darba kārtības jautājumiem bija laparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas..

Galvenie laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju cēloņi

Ķermeņa reakcija uz intensīvu pneimoperitoneum:

  • trombotiskas komplikācijas - apakšējo ekstremitāšu un iegurņa flebotromboze ar plaušu embolijas attīstības risku. Jebkura ķirurģiska iejaukšanās noved pie hiperkoagulācijas, bet ar laparoskopisku holecistektomiju, paaugstinātu intraabdominālo spiedienu, pacienta stāvoklim ar paceltu galvas galu, dažos gadījumos ilgs operācijas ilgums ir papildu patoloģiska nozīme;
  • plaušu ekskursijas ierobežošana ar pneumoperitoneumu;
  • diafragmas motora funkcijas refleksiska kavēšana pēcoperācijas periodā tās pārmērīgas pagarināšanas dēļ;
  • absorbētā oglekļa dioksīda negatīvā ietekme;
  • sirds izlaides samazināšanās, jo samazinās venozā atgriešanās sirdī asins nogulsnēšanās dēļ apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnās;
  • traucējumi vēdera dobuma mikrocirkulācijā kompresijas dēļ ar pneumoperitoneumu;
  • portāla asins plūsmas traucējumi.

Norādītās ķermeņa patoloģiskās reakcijas uz intraabdominālā spiediena paaugstināšanos, 60 minūšu laikā uzliekot karboksiperitoneumu ar standarta LCE, ir minimālas vai anesteziologs tos viegli koriģē. Tomēr ilgstoša ekspluatācijas laikā to smagums un bīstamība ievērojami palielinās. Tāpēc laparoskopisko holecistektomiju, kas ilgst vairāk nekā divas stundas, diez vai var uzskatīt par minimāli invazīvu iejaukšanos..

Komplikācijas, ko izraisa nepieciešamība lietot pneimoperitoneum, var iedalīt divās galvenajās grupās:

  • saistīta ar extraperitoneālo gāzes iesmidzināšanu;
  • saistīts ar dažādu anatomisko struktūru mehāniskiem bojājumiem.

Gāzes piesūkšanās zemādas audos, kas atrodas preperitoneāli, lielāka omentuma audos nerada nopietnas briesmas. Kuģa nejaušas caurduršanas un gāzes iekļūšanas venozā sistēmā gadījumā var rasties masīva gāzes embolija..

Starp mehāniskiem bojājumiem visbīstamākie ir lielu kuģu un dobu orgānu bojājumi. Viņu biežums ar laparoskopisku holecistektomiju ir no 0,14 līdz 2,0%. Vēdera priekšējās sienas asinsvadu traumas un hematomas veidošanās vai intraabdomināla asiņošana tiek diagnosticēta ar laparoskopiju un nerada draudus pacienta dzīvībai, tā ir daudz bīstamāka nekā aortas, vena cava, jostasvadu traumas, kad atlikšana ar aktīvām darbībām var izraisīt nāvi.

Visbiežāk šādas komplikācijas rodas, ieviešot pirmo trokaru, retāk Veress adatu.Mūsu praksē aortas bojājumi ar pirmā trokara ieviešanu notika jaunam pacientam, kuram tika veikta laparoskopiska izmeklēšana un iespējama operācija pēc ginekoloģiskām indikācijām. Masveida asiņošana vēdera dobumā tika atklāta tūlīt pēc pirmā trokara ieviešanas. dobumā, un anesteziologs reģistrēja kritisku asinsspiediena pazemināšanos. Kaimiņu operāciju zālē viens no šo līniju autoriem kopā ar citu pieredzējušu ķirurgu gatavojās veikt vēl vienu operāciju - tas ļāva nekavējoties veikt plašu vidējo laparotomiju, noteikt aortas parietālos bojājumus un to sašūt. Pacients atveseļojās.

Eksperti ir izstrādājuši vairākus noteikumus pneimoperitoneum piemērošanai:

  • aortas palpācijas pārbaude ļauj noteikt aortas un jostas artēriju atrašanās vietu;
  • skalpeļa horizontālais stāvoklis, veicot vēdera sienas griezumu virs vai zem nabas;
  • Veresas adatas atsperu pārbaude;
  • vakuuma pārbaude;
  • iesūkšanas pārbaude.

Pēc laparoskopa ieviešanas, pirms operācijas galveno posmu sākuma, ir jāpārbauda vēdera dobums. Liela interese ir līmējošā procesa ultraskaņas kartēšana priekšējās vēdera priekšējā sienā, īpaši veicot laparoskopiskas operācijas iepriekš operētiem pacientiem. Visefektīvākā profilakses metode ir "atklātas" laparocentēzes metode.

Laparoskopiskā holecistektomija ir visizplatītākā videolaparoskopiskā operācija, kurai saskaņā ar literatūru ir pievienots vidējais komplikāciju skaits 1-5% diapazonā, un tā sauktās "lielās" komplikācijas 0,7-2% gadījumu.Dažu autoru darbos komplikāciju skaits vecāka gadagājuma cilvēku grupā vecums sasniedz 23%. Pastāv vairākas laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju klasifikācijas, kā arī to rašanās cēloņi. Mūsuprāt, visbiežākais komplikācijas attīstības iemesls ir ķirurga atkārtots metodes iespēju novērtējums tās izpildē un vēlme noteikti izbeigt operāciju laparoskopiski. Asiņošana laparoskopiskas holecistektomijas laikā notiek ar cistiskās artērijas vai ģimenes ārsta aknu gultnes bojājumiem. Papildus masveida asiņu zaudēšanas draudiem asiņošana no cistiskās artērijas ir bīstama arī ar papildu traumām žultsvados, mēģinot apturēt asiņošanu apstākļos, kad nav pietiekamas iedarbības un ierobežotas redzamības. Pieredzējis ķirurgs vairumā gadījumu tiek galā ar asiņošanu no cistiskās artērijas, nepārslēdzoties uz laparotomiju. Iesācējiem ķirurgiem, kā arī neveiksmīgiem hemostāzes mēģinājumiem jāiesaka bez vilcināšanās veikt plašu laparotomiju..

Iespējamais dobu orgānu bojājumu cēlonis holecistektomijas stadijā visbiežāk ir izteikts adhēzijas process un koagulācijas un vizuālās kontroles noteikumu neievērošana, ieviešot instrumentus ķirurģiskajā zonā. Visbīstamākie ir tā sauktie "skenētie" bojājumi. Ja savlaicīgi tiek atklāta doba orgāna brūce, defekta sašūšana endoskopiski nerada lielas grūtības.

Laparoskopiskās holecistektomijas visnopietnākā komplikācija ir ekstrahepatiska žultsvada trauma. Paziņojums par to, ka ar LCE ekstrahepatisko žultsvadu bojājumu biežums ir 3–10 reizes lielāks nekā tradicionālās operācijas gadījumā, diemžēl ir kļuvis vispārpieņemts. Tiesa, daži autori uzskata, ka ekstrahepatisko žultsvadu bojājumu biežums ar LCE un tradicionālā operācijas metode ir vienāda. Acīmredzot patiesā stāvokļa noteikšana šajā svarīgajā jautājumā ir iespējama turpmāko perspektīvo multicentrisko (starpklīnisko) pētījumu rezultātā..

Tika noteikta diezgan skaidra korelācija starp veikto operāciju skaitu un žultsvadu traumu biežumu. Šis fakts norāda uz kontroles trūkumu pār ķirurgu sagatavošanu LCE un diemžēl neiznīcināmu apmācību par “pašu” kļūdām, šķērsojot “svešo” žultsvadu..

Piešķirto struktūru manuālas pārskatīšanas iespēju trūkums, žults ceļu un asinsvadu konfigurācijas anatomiskās iespējas, vēlme pēc ātrdarbīgas operācijas, cauruļveida struktūru krustošanās līdz pilnīgai identificēšanai - tas nav izsmeļošs nopietnu komplikāciju cēloņu uzskaitījums.

Cēloņus, kas izraisa intraoperatīvu komplikāciju attīstību, var iedalīt trīs grupās.

  1. "Bīstama anatomija" - dažādas anatomiskas iespējas ekstrahepatiskā žults ceļu struktūrai.
  2. “Bīstamas patoloģiskas izmaiņas” - akūts holecistīts, skleroatrofisks GB, Mirizzy sindroms, aknu ciroze, hepatoduodenālās saites un divpadsmitpirkstu zarnas iekaisuma slimības
  3. “Bīstama operācija” - nepareiza vilkme, kas izraisa nepietiekamu iedarbību, asiņošanas apturēšanu “akli” utt..

Žurnālu intraoperatīvu bojājumu novēršana ir vissvarīgākais laparoskopiskās operācijas uzdevums, jo pieaug laparoskopiskās holecistektomijas izplatība..

Atklāta laparoskopiska holecistektomija

1901. gadā krievu ķirurgs-ginekologs Dmitrijs Oskarovičs Ott pārbaudīja vēdera dobuma orgānus, veicot nelielu griezumu aizmugurējā vaginālajā forniksā, izmantojot garos spoguļa āķus un pieres reflektoru kā gaismas avotu. Līdz 1907. gadam viņš bija veicis dažas operācijas iegurņa orgānos ar izmantojot aprakstīto paņēmienu. Tieši šis princips - neliels vēdera sienas griezums un daudz lielāka laukuma izveidošana vēdera dobumā, kas ir pieejams atbilstošai pārbaudei un manipulācijām - lika pamatus mini-laparotomijas tehnikai ar "atvērtas" laparoskopijas "elementiem" saskaņā ar M. I. Prudkovs.

Izstrādātā Mini-Assistant instrumentu komplekta pamatā ir gredzenveida agrīnais spriegotājs, maināmu spoguļu āķu komplekts, apgaismojuma sistēma un speciāli ķirurģiski instrumenti. Izmantoto instrumentu (skavas, šķēres, pincetes, dissektors, spraudnis saišu sasiešanai dziļi brūcē utt.) Dizaina iezīmes tiek izstrādātas, ņemot vērā operatīvās darbības ass specifiku, un tām ir papildu līkumi. Optiskās informācijas izvadīšanai monitorā ir paredzēts īpašs kanāls (atvērta telelaparoskopija). Mainot spoguļa slīpuma leņķi, kas fiksēts, izmantojot īpašu mehānismu, subhepatiskajā telpā ir iespējams iegūt adekvātu pārbaudes un manipulāciju zonu, kad vēdera priekšējā siena ir 3–5 cm gara, kas ir pietiekama holecistektomijas un iejaukšanās kanālos..

Autori šai operācijas versijai veltīja ievērojamu skaitu publikāciju, taču, neskatoties uz to, mēs uzskatām par lietderīgu sniegt sīku holecistektomijas tehnikas aprakstu..

Ilgas domas par operācijas procedūras nosaukumu pēc M.I. Prudkova, izmantojot Mini-Assistant instrumentu komplektu, noveda pie termina MAS - holecistektomijas - izstrādes.

Vēdera priekšējās sienas griezumu iegriež ar diviem šķērseniskiem pirkstiem pa labi no viduslīnijas, sākot no piekrastes arkas vertikāli uz leju ar garumu 3-5 cm. Jāizvairās no ļoti maziem griezumiem, jo ​​spoguļi ir pārāk spēcīgi, lai palielinātu vilkmi ar spoguļiem, kas palielina brūču komplikāciju skaitu pēcoperācijas periods. Tiek izdalīta taisnās zarnas muskuļa āda, zemādas audi, maksts ārējās un iekšējās sienas, un pats muskulis ir stratificēts pa piekļuves asi vienādā garumā. Svarīga ir rūpīga hemostāze. Vēderplēve, kā likums, tiek sadalīta kopā ar taisnās zarnas apvalka aizmugurējo sienu. Ir svarīgi iekļūt vēdera dobumā pa labi no aknu apaļās saites.

Operācijas galvenais posms ir āķa-spoguļu sistēmas un apgaismojuma sistēmas uzstādīšana (“atvērta” laparoskopija). Lielākā daļa kļūdu un neapmierinošo norāžu par metodi izriet no nepietiekamas uzmanības šajā operācijas posmā. Ja spoguļi nav pareizi uzstādīti, nav pilnīgas spriegotāja fiksācijas, adekvātas vizuālas kontroles un subhepatiskās telpas apgaismojuma, manipulācijas ir sarežģītas un bīstamas, ķirurgs sāk izmantot papildu, komplektā neietilpstošus, instrumentus, kas labākajā gadījumā beidzas ar pāreju uz tradicionālo laparotomiju..

Pirmais, kas uzstādīja divus mazus āķus virzienā perpendikulāri brūces asij. Mēs tos saucam par “labo” un “kreiso” attiecībā pret operatoru. Šo āķu galvenais uzdevums ir izstiept brūci šķērsvirzienā un nofiksēt gredzenveida spriegotāju. Labais āķa slīpuma leņķis jāizvēlas tā, lai tas netraucētu brūces turpmāku izņemšanu no brūces. Kreiso āķi parasti novieto leņķī, kas ir tuvu taisnam.Subhepatiskajā telpā ievieto lielu salveti. Brūces apakšējā stūrī nenofiksētā stāvoklī tiek ievietots garāks trešais āķis, un pēc tam to kopā ar salveti novieto vēlamajā pozīcijā un nostiprina. Šī āķa kustība atgādina asistenta rokas funkciju standarta darbības laikā un atver operatoru subhepatiskajā telpā.

Starp āķiem uzstādiet ķirurģiskas autiņbiksītes ar biezu lavsana ligatu garu "asti". Salvetes pilnībā ievieto vēdera dobumā un novieto starp spoguļiem tāpat kā ar TCE: pa kreisi - zem kreisās aknu daivas, pa kreisi un uz leju -, lai novirzītu kuņģi un omentum, pa labi un uz leju -, lai fiksētu resnās zarnas un tievās zarnas cilpu aknu leņķi. Bļoda, kurā ir tikai trīs spoguļi un salvetes starp tām, ir pietiekama, lai izveidotu atbilstošu darbības zonu, kas gandrīz pilnībā norobežota no pārējā vēdera dobuma. Brūces augšējā stūrī ir uzstādīts spogulis ar gaismas vadotni; tas vienlaikus darbojas kā aknu āķis. Lielas aknu labās daivas "pārkares" gadījumā tās nolaupīšanai ir nepieciešams papildu spogulis.

Pēc pareiza āķu, spoguļu, salvešu un optiskās šķiedras sistēmas uzstādīšanas operators skaidri redz aknu labās daivas, JP, apakšējo virsmu, kad to izņem Hartmana kabatā, hepatoduodenālā saite un divpadsmitpirkstu zarnā. Atvērtās laparoskopijas posmu var uzskatīt par pabeigtu.

Kahlo trīsstūra elementu izolēšana (holecistektomija no kakla) pēc tehnikas atšķiras no TCE tikai ar nepieciešamību pēc "attālinātas" operācijas un nespējas iekļūt rokā vēdera dobumā. Instrumentu iezīme ir to darba daļas leņķiska pārvietošana attiecībā pret rokturi tā, ka ķirurga roka neaptver ķirurģisko lauku.

Šīs manipulācijas funkcijas prasa zināmu pielāgošanu, taču kopumā operācijas tehnika ir daudz tuvāka parastajam TCE nekā LCE, kas ievērojami atvieglo ķirurgu apmācību.

Pamatnoteikumi atklātas laparoskopiskās holecistektomijas veikšanai:

  • izceļot Kahlo trīsstūra elementus, jums skaidri jāredz kopējā aknu kanāla un OP siena;
  • atšķirīgās cauruļveida struktūras nevar pārsiet un šķērsot, līdz tās ir pilnībā identificētas;
  • ja anatomiskās attiecības paliek neskaidras 30 minūšu laikā pēc kambaru izolēšanas sākuma no iekaisuma infiltrāta vai cicatricial saplūšanas, ieteicams pāriet uz tradicionālo holecistektomiju.

Ļoti svarīgs ir pēdējais noteikums, kuru autori izstrādājuši, pamatojoties uz komplikāciju un pārvēršanas cēloņu izpēti. Praksē, it īpaši dienas laikā, ieteicams uzaicināt pieredzējušu ķirurgu uz konsultācijām un kopā izlemt par operācijas turpināšanu vai pārvēršanas nepieciešamību.

Pēc cistiskā kanāla izolēšanas pēdējais tiek distāli savienots, un šajā brīdī caur cistisko kanālu var veikt operatīvu holangiogrāfiju, kurai komplektā ir īpaša kanula..

Tad cistisko kanālu šķērso un celmu sasien ar divām ligatūrām.Mezgls tiek piesaistīts ar Vinogradova zizļa palīdzību: mezgls tiek izveidots ārpus vēdera dobuma un tiek nolaists un savilkts ar dakšiņu. Reģistratūra, kā arī pats instruments nav nekas jauns pieredzējušam ķirurgam, jo ​​sarežģītās situācijās tos izmanto tradicionālajā ķirurģijā.

Nākamais solis ir cistiskās artērijas izolēšana, krustošanās un ligācija. Cistiskās artērijas un cistiskā kanāla celma ārstēšanai ir iespējama apgriešana.

HP atdalīšanas no gultas solis jāveic pēc iespējas precīzāk. Tāpat kā klasiskajā ķirurģijā, galvenais nosacījums ir "iekļūt slānī" un, pārvietojoties no apakšas vai no kakla (pēc tam, kad ir šķērsots cistiskais vads un artērija, tas nav svarīgi), pakāpeniski atdaliet PI no gultas. Parasti tiek izmantots dissektors un šķēres ar rūpīgu koagulāciju (komplektā ir īpašs elektrokoagulators). Skatuves kvalitāte un drošība lielā mērā ir atkarīga no elektriskās vienības īpašībām.

Nekad nav grūti attāla kambara ekstrahēšanu ar atvērtu laparoskopisku holecistektomiju no mini piekļuves. Operācija tiek pabeigta, summējot silikona perforēto drenāžu uz ventrikulārā dobuma pamatni, izmantojot kontra atveri. Vēdera brūce ir cieši sašūta slāņos.

Indikācijas atklātai laparoskopiskai holecistektomijai:

  • hronisks aknu holecistīts, asimptomātiska holecistolitiāze, polipoze, kuņģa holesteroze;
  • akūts calculous holecistīts;
  • holecistolitiāze, holedoholitiāze, endoskopiski neatrisināta;
  • tehniskas grūtības ar LCE.

Kontrindikācijas atvērtai laparoskopiskai holecistektomijai:

  • nepieciešamība pārskatīt vēdera dobuma orgānus;
  • difūzs peritonīts;
  • neizlabojami asins sarecēšanas traucējumi;
  • aknu ciroze;
  • kuņģa vēzis.

Anestēzija: daudzkomponentu līdzsvarota anestēzija ar mehānisku ventilāciju.

Atvērtās laparoskopiskās mini piekļuves holecistektomijas priekšrocības:

  • minimāla trauma vēdera priekšējā sienā;
  • pietiekama pieeja kuņģa-zarnu traktam, kopējam aknu kanālam un vēdera dobumam;
  • spēja veikt iejaukšanos pacientiem, kuriem iepriekš veikta vēdera operācija;
  • spēja veikt operācijas grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī;
  • zema operācijas invazivitāte, pneimoperitoneuma neesamība;
  • ievērojams agrīnu un vēlu brūču komplikāciju skaita samazinājums;
  • ārējas elpošanas funkcijas traucējumu neesamība, zarnu parēze, pretsāpju līdzekļu nepieciešamības samazināšanās, motora aktivitātes agrīna atjaunošana, ātra invaliditātes atjaunošanās
  • īss apmācības periods saistībā ar operācijas tehnoloģiju, tuvu tradicionālajam;
  • samērā zemas aprīkojuma izmaksas.

Mini-laparotomija ar “atvērtas” laparoskopijas elementiem, kas veikta, izmantojot Mini-Assistant instrumentu komplektu, ļauj iegūt augstu ticamības un drošības pakāpi holecistektomijas veikšanai gandrīz visās kalkulārā holecistīta klīniskajās formās, veikt ekstrahepatiskā žultsvada intraoperatīvu revīziju, tai skaitā:

  • dzesēšanas šķidruma ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
  • operācijas supraduodenālās sadaļas traisilluminācija;
  • IOHG caur cistisko kanālu;
  • IOUS;
  • IOHG caur cistisko kanālu.

Indikāciju klātbūtnē ir iespējama intraoperatīva holedohotomija, akmeņu noņemšana.

Ja nepieciešams, ir iespējams veikt choledochoscopy, izpētīt OP termināļa daļu ar kalibrētiem bougčiem, revidēt kanālus ar katetru ar piepūšamo aproci,

Ar holedoholitiāzes kombināciju un aizkuņģa dziedzera vai lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas gala daļas striktūru ir iespējama fibroduodenoskopija operācijas laikā un endoskopiski kontrolēta antegrade vai retrograde papilomasfinkterotomija, un tehniski ir iespējama choledochoduodenoenteroanastomoze..

Choledoholitotomiju var pabeigt ar kanāla primāro šuvi, kanalizāciju pēc Keru vai Halsted u.c. Citiem vārdiem sakot, veicot OLEC no mini piekļuves, lielākajā daļā klīnisko situāciju var panākt adekvātu žults izplūdes atjaunošanu..

Darbības pieredzes uzkrāšana, izmantojot iepriekš minēto metodiku, ļāva autoriem veikt atkārtotas un rekonstruktīvas darbības žultsvados.

Vairāk nekā 60% operāciju no mini-laparotomijas piekļuves tika veiktas sarežģītām holelitiāzes formām - akūtam destruktīvam obstruktīvam holecistītam, holedoholitiāzei, obstruktīvai dzeltei, žults-gremošanas un žultsceļu fistulām..

17% operēto pacientu tika veikta atvērta laparoskopiska holecistektomija ar holedoholitotomiju un tai sekojošas iespējas veikt choledohotomijas pabeigšanu (sākot ar vēdera dobuma primāro šuvi un beidzot ar supraduodenālo choledochoduodenostomiju)..

Atkārtotas operācijas pēc iepriekš veiktās holecistektomijas (TCE vai LCE), ieskaitot kuņģa-zarnu trakta kakla atlieku izgriešanu ar akmeņiem, holedoholitotomiju, choledochoduodenostomy, tika veiktas 74 pacientiem. 20 pacientiem veikta hepatikoholedoka cicatricial striktūru rekonstruktīvā ķirurģija.

LCE un OLEC tiešo un ilgtermiņa rezultātu salīdzinošais novērtējums no mini piekļuves ļauj runāt par abu operācijas metožu salīdzināmību gan operēto pacientu saslimstības, gan dzīves kvalitātes ziņā ilgtermiņā. Metodes ne tikai nekonkurē, bet arī ievērojami papildina viena otru: tāpēc OLEC var izmantot, ja rodas tehniskas grūtības ar LCE, un tas ļauj pabeigt darbību minimāli invazīvā veidā.

Gandrīz identiski tehniskie darbības apstākļi, izņemot palpāciju, nespēja pārbaudīt visu vēdera dobumu ar atvērtu laparoskopisku holecistektomiju, ciešas indikācijas un kontrindikācijas ļauj mums ieteikt vispārēju algoritmu pirmsoperācijas pārbaudei pacientiem ar holelitiāzi nelielu piekļuves operāciju veikšanai..

PIEZĪMES Dabiskās atveres transluminālā endoskopiskā ķirurģija

Tas ir pilnīgi jauns endoskopiskās operācijas virziens, kad elastīga endoskopa ievadīšana vēdera dobumā operāciju veikšanai tiek veikta caur dabiskām atverēm ar sekojošu viscerotomiju. Eksperimentos ar dzīvniekiem piekļuvi veica caur kuņģi, taisnās zarnas, aizmugures maksts saknēm un urīnpūsli. Pilnīga priekšējās vēdera sienas punkcijas neesamība vai samazinājums samazina operācijas invazivitāti un augstu kosmētisko efektu. Ideja izmantot elastīgu endoskopu intraabdominālām operācijām caur dabiskām atverēm radās Japānas ķirurgu pieredzē, kuri atklāja kuņģa sienas perforācijas drošību audzēju endoskopiskās noņemšanas laikā. Tā rezultātā radās jauna oriģināla koncepcija par transgastra piekļuvi šādiem orgāniem vēdera dobumā kā aknas, papildinājums, kuņģa-zarnu trakts, liesa, olvadi utt. bez griezuma priekšējā vēdera sienā. Principā piekļuvi vēdera dobumam var veikt caur dabiskām atverēm - muti, maksts, tūpļa vai urīnizvadkanāla. Nesen pārmērīga piekļuve, perforējot kuņģa sienu ar nazi vai adatu, tika izmantota samērā vienkāršiem endoskopiskiem palīglīdzekļiem, ieskaitot aizkuņģa dziedzera pseidocistu un abscesu aizplūšanu. Sifferts 2000. gadā veica pilnīgu nekrotiskās liesas noņemšanu ar transgastrisko endoskopisko piekļuvi. Kantsevoy et. al. 2006. gadā tiek ziņots, ka pirmie ķirurģisko operāciju apraksti, izmantojot dabiskās atveres, notika 2000. gadā Gremošanas slimību nedēļā.

Elastīgas endoskopijas izmantošanai, lai veiktu transluminālas operācijas caur dabiskām atverēm, ir daudz vārdu, piemēram, “operācijas bez griezumiem”, taču PIEZĪMES ir vispārpieņemts termins (Rattner and Kalloo 2006). Šis termins nozīmē elastīgas endoskopiskās ierīces ieviešanu caur dabiskām atverēm, kam seko viscerotomija, lai nodrošinātu piekļuvi vēdera dobumam un veiktu ķirurģisku iejaukšanos. Šīs ķirurģiskās tehnikas izmantošanas iespējamās priekšrocības, pirmkārt, ir rētu neesamība uz vēdera sienas un nepieciešamība pēc pēcoperācijas mazināt sāpes. Paņēmienu ir iespējams izmantot pacientiem ar saslimstību ar aptaukošanos un audzēju aizsprostojumiem, jo ​​viņiem ir grūti piekļūt caur vēdera sienām un ir ļoti augsts brūču komplikāciju risks. Pastāv izredzes to izmantot pediatriskajā ķirurģijā, galvenokārt saistot ar vēdera sienas bojājumu neesamību.

No otras puses, PIEZĪMES ir daudz izteiktāku nekā ar video laparoskopiskām metodēm saistīts sarežģījumu risks, kas saistīts ar pārbaudēm un manipulācijām ar attālo ķirurģiju..

Literatūras analīze ļauj teikt, ka, neskatoties uz diezgan lielo pieredzi operācijās Dienvidamerikā, metodes tiek izstrādātas, un operācijas salīdzinošā drošība joprojām ir laparoskopiskas holecistektomijas pusē..